VSD技術結合頭皮游離植皮治療兒童下肢大面積皮膚缺損18例療效性分析

[摘要]目的：探討持續使用負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置結合頭皮游離植皮治療兒童下肢大面積皮膚缺損的臨床效果。方法：對18例下肢大面積皮膚缺損的患兒，清創后應用負壓封閉引流裝置，術后1周更換1次并清除創面壞死組織，待創面壞死組織徹底清除，肉芽新鮮時，于頭部切取刃厚皮片或中厚皮片，大塊或郵票狀植于創面，繼續應用負壓封閉引流裝置，1周～10天去除VSD敷料。結果：15例患者植皮完全成活。3例患者去除VSD敷料后，邊緣少許壞死，積極換藥后愈合，皮片功能均恢復正常。結論：持續應用VSD，使創面引流更加徹底，利于控制感染，促進肉芽生長，術后護理方便；頭部取皮植皮，供區隱蔽，可反復切取，結合VSD的應用，植皮的成活率高，是一種較為理想的治療方法。

[關鍵詞]負壓封閉引流；植皮術；皮膚缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1037-03

肢體大面積皮膚軟組織缺損常為機械外力的嚴重牽拉、碾挫所致，以交通事故多見。兒童由于好動，缺乏自我保護意識的特點，在交通事故及日常生活中容易意外受傷。其特點為皮膚、皮下組織撕脫，深部組織多有損傷，常伴有廣泛的神經、肌肉、血管、肌腱及骨關節損傷及裸露，創面常伴有嚴重污染，極易發生感染；傷者部分合并出血性休克，臨床處理甚為困難。我院2006年5月～2011年5月采用持續負壓封閉引流技術（vacuumsealing drainage，VSD）結合取頭皮植皮治療18例此類患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組18例，男性13例，女性5例；年齡4～11歲，平均 6.5歲。致傷原因：均為道路交通傷，損傷類型：多發傷5例（合并頭/胸部損傷），單純肢體損傷13例：由損傷肢體近端向遠端撕脫（逆行撕脫）8例，由損傷肢體遠端向近端撕脫（順行撕脫）7例：單下肢15例，雙下肢3例；撕脫面積：最小約10cm×8cm，最大約25cm×45cm；合并創傷性休克5例，合并骨折血管神經損傷15例。

1.2 負壓封閉引流技術的裝置由三部分組成：①VSD材料：主要成分為聚乙烯醇，質地柔軟且富有彈性，有足夠的強度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內插2條多孔硬質硅塑引流管；②半透性粘貼薄膜：英國施樂輝公司生產的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜；具有良好的生物相容性，對皮膚無刺激；③封閉式負壓引流裝置，采用病房中心負壓引流裝置，負壓大小為30～60kPa。

2 手術方法

給予輸血、補液抗休克治療，生命體征平穩后，合并頭胸部損傷的，給予對癥治療。患肢行“清創，骨折有效復位固定，血管神經肌腱探查給予恰當修復，撕脫皮膚給予修薄回植”，術后回植皮膚及皮缺損創面應用負壓封閉吸引裝置（VSD）加以密閉，5～7天更換一次。更換時盡可能清除壞死組織，一般更換1～2 次，創面壞死組織徹底清除，肉芽新鮮（本組患者創面均無神經、血管、骨質、肌腱外露），可行植皮術。在全麻下頭部皮下注射生理鹽水可加少量腎上腺素，減少創面出血，用滾軸式取皮刀根據皮缺損面積大小，切取刃厚皮片備用。供區創面用凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。將所取皮片放置生理鹽水沖洗，洗去皮片上附著頭發，然后將其植于肢體創面。創面肉芽新鮮，無明顯感染者，可大塊植皮；創面有輕度感染或者面積較大者，可將所取皮片修成郵票狀或網眼狀植于受區。然后在移植皮片表面放置負壓吸引敷料，負壓吸引敷料可根據創面形狀加以修剪自由組合，半透膜加以密閉。接病房中心負壓吸引裝置，壓力維持在30～60kPa，看到敷料癟下去，有引流管管型露出即可，一周后拆除負壓吸引裝置。

3 結果

本組所有病例經負壓封閉吸引1～3次后，創面肉芽新鮮，行取頭皮植皮并負壓封閉吸引，術后大部分植皮成活良好。其中2例患者由于創面局部肉芽生長欠佳，1例創面邊緣皮片發生滑動，少量皮片成活不佳，后經換藥后均愈合（見圖1～5）。

4 討論

VSD敷料已經成功地運用于各種急性創傷、皮膚、組織缺損。它通過將醫用高分子泡沫材料作為引流管與創面的中介，應用半透膜密封創面，全創面進行持續負壓引流，通過改善局部血運，刺激肉芽組織生長；及時清除創面滲出物，控制感染；并使創面與外界隔絕，避免醫源性感染與交叉感染發生[1]；減少換藥的次數，極大減輕了患者的痛苦，目前在骨科創傷修復中應用廣泛。它具有良好的組織相容性，無細胞毒性，無皮膚刺激性、致敏性，并且材料不降解，無纖維脫落，不進入血液循環，結合生物半透膜使用，在創面局部產生持續的負壓，使敷料緊貼創面，消滅死腔，刺激肉芽組織的生長，同時通過敷料的孔隙和硅膠管的管腔對創面進行主動的全方位引流[2-3]。

兒童肢體處于生長發育階段，再生代償能力較強，雖然肢體損傷較重，但常常發生意想不到的效果。一期經“清創，骨折復位固定，血管神經肌腱探查修復”，應用負壓吸引裝置，然后經反復清創后，去除壞死組織；并應用負壓吸引裝置，將創面滲出物及時徹底引流，保證創面相對得濕潤，減少感染幾率，同時促進肉芽生長。術后持續應用負壓封閉吸引，便于術后護理，避免換藥給患兒帶來的痛苦，植皮后應用負壓吸引裝置，有利于創面滲出的及時引流，尤其是感染創面；同時保持密閉持續負壓吸引，保證植皮區均勻的壓力，這與傳統的紗包加壓，具有明顯的優勢。

兒童肢體大面積皮膚缺損，選擇頭部作為供皮區，有以下優點：①部位比較隱蔽，操作得當，不遺留瘢痕，即使有少量瘢痕，頭發長長后可遮蓋，不影響美觀，尤其女患者更為適宜；②由于頭部血循豐富，皮膚再生能力強，抗感染能力強，愈合快，可反復作為供區取皮，尤其創面較大者，可反復取2～3次[4]。這樣避免在肢體或者軀干部取皮，遺留瘢痕，影響美觀；③頭皮滑動性差，便于術者操作。需注意問題：①受區創面壞死組織一定要徹底清除，肉芽生長新鮮，不能有重要組織外露。如骨質、接骨板、肌腱、血管、神經等；②受區創面徹底止血，防止有活動性出血；③切取頭皮時一定要注意深度，厚薄適中，切忌太淺或太深，太薄皮片容易攣縮，不耐磨，太厚影響頭發的生長，易留瘢痕；同時切取范圍前側不能越過發際；④負壓吸引裝置壓力一定要恒定，一般維持在30～60 kPa；防止漏氣或堵塞，一旦漏氣壓力降低，皮片容易滑動及脫落，尤其是郵票狀植皮，皮片滑動導致部分創面植皮失敗。如發生堵塞，創面滲出物不能及時引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染創面；⑤結合兒童好動的特點，必要時給予石膏外固定制動，植皮成活后，可去除石膏；⑥本組病例均為肢體干部皮膚缺損，關節部位皮膚缺損，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片攣縮，影響關節功能。

負壓封閉吸引裝置的應用，能及時的為創面的滲出進行全方位的引流，利于創面的炎癥控制，能促進創面的肉芽生長，避免反復換藥給患兒帶來痛苦；頭部是兒童四肢大面積皮缺損較為理想的供區，部位隱蔽，可反復切取，操作得當，不遺留瘢痕，加上負壓封閉吸引裝置的應用，可維持相對均衡的壓力，利于受區移植皮片的成活，同時引流更加通暢，尤其對于感染創面，效果更佳。

[參考文獻]

[1]林軍，肖燕，陳惠平，等.負壓封閉引流技術在小兒嚴重外傷創面修復中的應用[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（2）：89-91.

[2]Fleisehmanns W，Lang E，Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg，1997，100（4）：301～304.

[3]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg，1997，50（3）：194-199.

[4]鄧津菊. 136例頭皮移植覆蓋中小面積燒傷肉芽創面療效觀察[J].中華燒傷雜志， 2003， 19（5）：274.

[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-23

編輯/張惠娟