內鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血觀察

胡 華

(新鄉市輝縣市人民醫院內科，河南 新鄉 453600)

食管靜脈曲張(esophageal varices， EV)為臨床常見的一種肝硬化門脈高壓并發癥，門靜脈或肝靜脈阻塞、肝硬化等導致門靜脈高壓，引發食管下段靜脈叢擴張或瘀血，進而誘發靜脈破裂出血[1]。臨床多表現為嘔血且多為急性發作，患者若未得到及時治療極易導致休克甚至死亡，對患者生命安全造成極大威脅。手術治療、藥物治療及介入治療等為臨床治療食管靜脈曲張出血常用治療方法，但效果不佳。隨著內鏡技術的不斷進展，內鏡下硬化治療應用于食管靜脈曲張并出血患者取得較好效果，可有效控制出血，但并發癥較多，不利于預后恢復。本研究選取我院83例食管靜脈曲張并出血患者，分為2組，并予以不同治療方法，觀察內鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血的療效及對門脈血流動力學及肝功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2016年9月收治的83例食管靜脈曲張并出血患者，按照隨機數字表法分組。對照組41例，其中：男25例，女16例；年齡30～75歲，平均(46.49±6.21)歲；并發癥：高血壓15例，糖尿病8例，膽囊結石5例，慢性支氣管炎13例。觀察組42例，其中：男24例，女18例；年齡31～77歲，平均(47.51±6.18)歲；并發癥：高血壓16例，糖尿病7例，膽囊結石7例，慢性支氣管炎12例。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：治療前24 h內均出現黑便或嘔血現象；內鏡下均可見食管靜脈破裂滲血、噴血。(2)排除標準：胃底靜脈曲張者，消化性潰瘍出血或其他原因引起的食管出血，存在門脈高壓性胃病者，合并有肝性腦病者，依從性差者。

1.3 方法 術前均行心電圖、凝血功能、血常規及血液生化指標等檢查。觀察組行內鏡下套扎治療：采用電子胃鏡(日本Olympus EVIS LUCERA GIF-H260)觀察靜脈曲張出血部位及靜脈曲張程度，選取需實施套扎的靜脈部位。將內鏡退出，安裝套扎器，拉緊繃直內鏡頭端裝置及引導線，食管置入帶有套扎器的內鏡，直至出血部位下緣，并結扎處理。以胃鏡頭端對準靶靜脈，開啟負壓吸引，靜脈球呈紅色時，將把手扭動旋轉，收緊牽拉線，釋放外套柱上的橡皮圈，于靜脈球根部實施結扎處理，注入少量氣體，將負壓解除，結扎靜脈球脫離套管口，若靜脈球帶蒂息肉樣且呈紫色則為結扎成功，依次結扎其他位點；若未出現活動性出血則于靜脈曲張隆起處自下而上實施多位點、密集結扎，兩個相鄰套扎點約相距2 cm，每條曲張靜脈結扎點為4～6個；若出現活動性出血則于出血部位肛側2 cm左右處實施套扎止血，并自食管下端起，自下而上實施套扎。對照組行內鏡下硬化治療：于出血鄰近處靜脈注射聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)，每點注射量為5～10 mL，總量不超過40 mL，每次注射點為2～4點，沖洗視野，并局部噴灑20～40 mL止血水(凝血酶2000～3000 U +生理鹽水100 mL +去甲狀腎上腺素8 mg)。術后14 d實施胃鏡復查。術后24 h內禁食，硬化術后8 h內禁食，7 d后可給予流食，并給予1～3 d生長抑素及質子泵抑制劑。

1.4 觀察指標 (1)統計對比2組臨床治療效果。經治療后患者停止出血，且治療后3 d內行胃鏡復查未發現活動性再出血為止血成功。靜脈曲張療效判定標準：經治療后行胃鏡復查發現患者靜脈曲張程度加劇或無改善為無效；治療后復查發現靜脈曲張程度改善1度為好轉；復查發現靜脈曲張程度由F3或F2降低為F0為治愈[2]。靜脈曲張有效率=(好轉+治愈)/總例數×100%。(2)術后14 d以彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普，8500)對觀察組治療前后門靜脈內徑、血流速度及血流量變化情況進行測定比較。(3)術后14 d以全自動生化分析儀對觀察組治療前后谷丙氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(ALP)水平進行檢測比較。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床效果比較 2組止血成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組靜脈曲張治療總有效率為92.86%，高于對照組的75.61%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較

注：1)與對照組比較P=0.376；2)與對照組比較χ2=4.672，P=0.038

2.2 觀察組治療前后門脈血流動力學變化情況 與治療前比較，觀察組治療后血流量及血流速度均明顯增加，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組治療前后門脈血流動力學變化情況

2.3 觀察組治療前后肝功能各指標比較 觀察組治療前后肝功能各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組治療前后肝功能各指標比較

3 討 論

食管靜脈曲張并出血為臨床常見危重癥之一，具有發病率高、起病急、病情重、病情進展快等特點。患者出血量大，不易自行止血，短時間內即可進入休克狀態，病死率極高。相關研究顯示，其病死率為30%左右，且易反復發作，經治療后1年內再出血發生率高達30%，危及患者生命安全，加重其經濟負擔[3-4]。故采取科學、有效方法快速止血，對改善患者臨床癥狀、避免再次出血、降低手術風險、降低病死率、提高患者生活質量具有重要意義。

既往臨床多采用手術分流患者曲張靜脈血流進行止血，取得較好效果，但手術創傷大，術后極易引發肝性腦病等并發癥，影響患者生活質量。內鏡下硬化治療通過將硬化劑直接注射入靜脈內，損害血管內皮，引發炎癥反應，激活凝血功能，促進血栓形成，進而閉塞血管達到止血目的；同時其通過壓迫血管，致使局部發生炎癥反應，促進組織纖維化，保護纖維殼，增強黏膜表面張力，阻滯毛細血管增生，防止靜脈曲張復發[5]。但有學者指出內鏡下注射硬化劑，是一種非無菌操作，術后部分患者出現發熱、食管穿孔、胸腔積液、食管狹窄等并發癥，預后較差[6]。張影[7]采用內鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血，發現患者靜脈曲張得到顯著改善，術后再次出血率低，且術后發熱發生率僅為8.33%，食管狹窄發生率更是低至2.78%。內鏡下套扎療法適用范圍廣，操作簡單，對患者造成創傷小，可有效保護患者食管肌層，減少術后并發癥發生，其通過完善的套扎設備機械性多點結扎曲張靜脈，阻滯曲張靜脈血流，抑制潰瘍形成，改善局部缺血壞死，進而消除靜脈曲張；且其可一次實施多點結扎，減輕因反復進鏡對患者造成的傷害及不適，降低手術風險，提高止血成功率，且其療程短，僅需1～2個療程即可將曲張靜脈根除。本研究結果顯示，觀察組靜脈曲張治療總有效率高于對照組；觀察組治療后血流速度及血流量均高于治療前(P<0.05)，提示對食管靜脈曲張并出血

患者給予內鏡下套扎治療，可有效改善患者臨床癥狀，改善門脈血流動力學。

綜上所述，內鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血，療效顯著，可有效改善患者門脈血流動力學，具有較高推廣應用價值。

參考文獻：

[1]韓笑，麻樹人.急診內鏡下套扎治療食管靜脈曲張破裂出血361例療效分析[J].中國實用內科雜志，2013，33(4)：308-309.

[2]宋建忠，高占峰，蘇秉忠，等.內鏡套扎術聯合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(6)：429-430.

[3]周年蘭，張明娟，王盨，等.內鏡下套扎、硬化劑及組織膠注射治療食管靜脈曲張破裂出血的近期療效觀察[J].臨床肝膽病雜志，2014，30(7)：628-630.

[4]李莉，陳潔，劉春燕，等.內鏡下套扎術聯合藥物治療食管靜脈曲張出血的效果[J].中國醫藥導報，2014，11(17)：31-33.

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[6]陳明鍇，何千榆，丁百靜，等.比較內鏡套扎與硬化劑預防肝硬化食管靜脈曲張再出血：Meta分析[J].首都醫科大學學報，2013，34(5)：673-678.

[7]張影.內鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血的療效觀察及對門脈血流動力學的影響[J].現代消化及介入診療，2015，20(6)：680-682.