盆腔膿腫86例臨床治療分析

鄧玉艷，陸 靜，王 健

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

女性盆腔膿腫多由急性盆腔炎未徹底治療或體質(zhì)較差使病程遷延所致，是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)中最嚴重的類型，多因盆腔結(jié)締組織感染所致[1]，近年來其發(fā)病呈上升趨勢。盆腔炎性疾病首選廣譜、足量、足療程抗炎治療，而盆腔膿腫一旦形成，因膿腫壁的存在，單純抗生素治療難以奏效，常須手術(shù)干預。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查成為診斷盆腔膿腫的金標準，不僅能早期確診該類疾病，且能進行及時有效的治療。術(shù)前抗感染治療可有效預防術(shù)中炎癥的擴散，而術(shù)前抗感染時機未有共識。現(xiàn)回顧分析86例盆腔膿腫患者施行治療的資料，探討盆腔膿腫的適宜治療方式及腹腔鏡手術(shù)治療的時機。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月至2017年1月成都市第三人民醫(yī)院婦科收治的86例盆腔膿腫患者，根據(jù)病史、臨床癥狀及體征、血常規(guī)等實驗室指標、B超檢查或盆腔CT檢查確診為盆腔膿腫。患者基本情況：年齡20～52歲，平均(34.03±6.21)歲；已婚65例，未婚21例；已育70例，未育16例；均有性生活史，均有細菌性陰道炎，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、盆腔包塊、發(fā)熱、白細胞總數(shù)增高。

1.2 分組情況 86例患者入院后均行分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗，同時予廣譜、足量抗生素治療，通常為頭孢類抗生素加奧硝唑兩聯(lián)抗炎。告知盆腔膿腫的手術(shù)及非手術(shù)治療方案，由患者自行選擇，40例患者選擇手術(shù)治療歸為手術(shù)組(S1)，均在入院3 d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)；46例患者選擇非手術(shù)治療歸為藥物組(M1)，采用廣譜抗生素靜脈輸液，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素，詳見表1。

表1 第1次分組后患者的基本資料

注：1)與S1組比較t=6.73，P<0.05；2)與S1組比較t=5.98，P<0.05

1周后對非手術(shù)治療組重新評估，再次告知手術(shù)及非手術(shù)治療兩種方案，18例患者選擇手術(shù)治療歸為手術(shù)組(S2)，28例患者選擇非手術(shù)治療歸為藥物組(M2)。手術(shù)及藥物治療方案同第1次分組，詳見表2。

表2 第2次分組后患者的基本資料

1.3 治療方法 手術(shù)組均采用腹腔鏡探查術(shù)加病灶清除術(shù)。非手術(shù)組采用三代頭孢加奧硝唑聯(lián)合治療感染，根據(jù)藥敏結(jié)果換用抗生素。

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前足量廣譜抗生素經(jīng)靜脈給藥，一般選用三代頭孢加奧硝唑聯(lián)合抗感染，術(shù)前口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，充分腸道準備。

1.3.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿臍緣作10 mm 弧形切口，先行氣腹針穿刺成功，建立CO2氣腹，壓力維持在12～16 mmHg。人工氣腹后，患者改臀高頭低位，于臍緣切口置入一次性使用腹腔鏡troca，置入腹腔鏡，分別于左中下腹、左下腹反麥氏點作10 mm、5 mm兩個皮膚切口，置入腹腔鏡操作器械，探查腹腔及盆腔。腹腔鏡灌注吸引系統(tǒng)用生理鹽水初步?jīng)_洗及分離間隙。無損傷鉗或剪刀鈍性或銳性分離盆腔粘連，如與腸管或膀胱粘連致密，使用超聲刀分離粘連。抽吸膿液及壞死組織送細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，指導術(shù)后抗生素使用。根據(jù)患者年齡、對生育的要求、病變程度及全身情況決定手術(shù)范圍：無生育要求者切除患側(cè)輸卵管；有生育要求則根據(jù)病變程度盡量保留輸卵管、卵巢，分離、清除膿腫壞死組織，行輸卵管造口或卵巢膿腫切開引流膿液。如系圍絕經(jīng)期且卵巢破壞嚴重者，切除患側(cè)病變卵巢；如患者狀態(tài)較差、粘連嚴重，強行分離有器官損傷之可能者，則切開引流膿液，積極抗感染治療。術(shù)中使用大量(3000 mL)氯化鈉溶液和甲硝唑液反復沖洗盆腹腔，均于盆腔放置硅膠引流管 。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護、吸氧，兩聯(lián)抗生素抗感染治療5～7 d，并根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時更換敏感藥物，當盆腔引流量<50 mL時，于48～72 h拔除引流管。

1.4 觀察指標 手術(shù)組觀察術(shù)中、術(shù)后患者一般情況、手術(shù)時間、出血量、住院時間、費用、能量器械使用、副損傷、并發(fā)癥等。臨床治療手術(shù)組及非手術(shù)組均觀察體溫、腹痛情況，復查血常規(guī)、炎癥指標及B超。臨床治愈標準：臨床癥狀及體征均消失；體溫及白細胞數(shù)均恢復正常指標；B超示盆腔包塊消失情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較 2組均無手術(shù)副損傷及中轉(zhuǎn)開腹者。結(jié)果詳見表3。

表3 手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較

注：1)與S1組比較P<0.05

2.2 手術(shù)組和非手術(shù)組總體治療效果比較 2組均無發(fā)熱。結(jié)果詳見表4。

表4 手術(shù)組和非手術(shù)組總體治療效果比較

注：1)與手術(shù)組比較P<0.05

86例盆腔膿腫患者中選擇手術(shù)治療的58例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中單側(cè)輸卵管膿腫28例，雙側(cè)輸卵管膿腫12例，輸卵管膿腫合并卵巢膿腫18 例。術(shù)后患者腹痛臨床癥狀明顯緩解，盆腔包塊明顯減小或消失。硅膠引流管于術(shù)后48～72 h拔除。實驗室檢查示：術(shù)后2～4 d，血常規(guī)中白細胞總數(shù)及中性分類恢復正常，血紅蛋白及紅細胞數(shù)上升。58例患者腹部切口均甲級愈合，無一例發(fā)生膀胱、輸尿管、腸道損傷和切口感染等并發(fā)癥，痊愈出院。隨訪3個月，58例患者均無不適，復查B超盆腔無異常。選擇非手術(shù)治療的28例患者經(jīng)過2周規(guī)范抗生素靜脈抗感染治療，腹痛臨床癥狀明顯緩解，盆腔包塊明顯減小或消失。盆腔膿腫的手術(shù)與藥物兩種治療方案，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)組中S1組比S2組出血少、費用少，住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 盆腔膿腫治療方式的選擇 PID是婦產(chǎn)科中常見的急腹癥，臨床上首選抗生素治療，一旦形成膿腫，因膿腫壁的存在，抗生素難以奏效，導致病情遷延不愈，本研究中28例盆腔膿腫患者經(jīng)過2周規(guī)范性抗生素靜脈抗感染治療，臨床治愈率僅78.57%。以往PID繼發(fā)盆腔膿腫破裂或感染中毒性休克，多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。開腹術(shù)后切口感染率較高，術(shù)中醫(yī)生的盆腔內(nèi)操作如拉鉤及腸管排墊等，可造成腹腔內(nèi)粘連，導致盆腔膿腫復發(fā)率升高。近年來，經(jīng)超聲或盆腔CT輔助介入如穿刺引流治療盆腔膿腫的方法也在不斷地進行嘗試，比較適宜單純低位膿腫或?qū)m頸旁膿腫[2]，不適合高位膿腫及多發(fā)膿腫。PID曾是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，如今無論急性、慢性盆腔炎，均可通過腹腔鏡治療，逐漸成為診斷PID的金標準與治療的首選方案。腹腔鏡在盆腔膿腫早期診斷、及時治療方面有不可替代優(yōu)勢，有獨特的放大及旋轉(zhuǎn)優(yōu)勢，術(shù)野暴露充分，徹底沖洗盆腔、膈下區(qū)域，對于隱匿性膿腫清除徹底，避免盲目治療，避免誤診，減少復發(fā)。

3.2 盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)時機的選擇 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合抗生素治療盆腔膿腫合理、有效且安全。目前臨床上對盆腔膿腫抗生素應用多長時間、進行腹腔鏡手術(shù)的時機選擇存在爭議。有學者認為，臨床上對于盆腔膿腫一旦診斷明確，宜積極手術(shù)治療。劉超等[3]通

過對52例盆腔膿腫患者研究認為，使用抗生素<3 d的患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間等指標均優(yōu)于>3 d的患者(P<0.05)。而鄭迅風等[4]通過對58例盆腔膿腫施行腹腔鏡研究表明，盆腔膿腫患者在經(jīng)過7～10 d抗生素治療后施行腹腔鏡手術(shù)療效更佳。本研究顯示，手術(shù)S1組即入院到施行腹腔鏡手術(shù)時間<3 d的患者，在術(shù)中出血量、費用、住院時間均小于手術(shù)S2組即入院到施行腹腔鏡手術(shù)時間為1周的患者(P<0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在炎癥急性期及慢性炎癥的急性發(fā)作期，纖維化粘連尚未形成，炎性滲出尚未機化，膜樣粘連較疏松，較易鈍性分離，膿腫較易清除，更容易恢復盆腔臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)，是手術(shù)選擇的最佳時機。早期進行消炎藥的灌注引流[5]，可提高盆腔局部的藥物濃度，有助于促進炎癥消退。術(shù)前建議口服清腸劑，避免物理性灌腸引起腸道損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)若病程長，膜樣粘連較致密，子宮、附件與周圍組織如腸管、闌尾、大網(wǎng)膜等粘連致密，增加了手術(shù)難度，容易出血和損傷，也因此增加使用超聲刀等能量器械。組織分離時注意分離技巧，要先易后難，先分離解剖比較清晰的部位，邊分離邊辨別周圍的解剖關(guān)系，力求恢復盆腔正常解剖關(guān)系，操作須輕柔，需要富有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生參加。術(shù)中利用腹腔鏡灌洗系統(tǒng)裝置，大量(3000 mL)氯化鈉溶液和甲硝唑液充分清洗盆腹腔，可以有效預防術(shù)后復發(fā)[6]。盆腔膿腫一旦確診應立即予以廣譜、足量、聯(lián)合抗生素治療，同時做好準備行急診腹腔鏡手術(shù)。

參考文獻：

[1]DOMOTO S H. Pelvic abscess following internal iliac artery embolization prior to endovascular aneurysm repair[J]. J Vasc Surg， 2012， 56(6)： 1734-1736.

[2]孫丹，曹銳.腹腔鏡手術(shù)與介入治療盆腔膿腫療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12(1)：49-51， 52.

[3]劉超，蔣國慶.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的臨床療效及手術(shù)時機的選擇[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015(15)：1294-1296.

[4]鄭迅風，董巨浪，帥建剛.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的適宜時機探討[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(16)：2743-2744.

[5]陳桂芳.盆腔膿腫患者抗生素不同治療時間[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21(3)：459-460.

[6]HARE M J. Pelvic inflammatory disease[J]. Medicine， 2014， 42(6)： 333-337.