臨床路徑在住院醫(yī)生工作站的應(yīng)用

摘 要：目的：通過(guò)臨床路徑系統(tǒng)在醫(yī)生工作站中的應(yīng)用，對(duì)我院實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院的情況進(jìn)行描述、分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，提出個(gè)人建議。對(duì)單病種進(jìn)行有效管理，能規(guī)范各項(xiàng)診療程序，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。方法：采用.NET架構(gòu)的應(yīng)用設(shè)計(jì)方案，完全融合于原有醫(yī)院信息系統(tǒng)之中，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫鏈接，對(duì)多病區(qū)單病種進(jìn)行有效實(shí)施。結(jié)論：臨床路徑管理系統(tǒng)是保證醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者負(fù)擔(dān)，增加患者滿意度，又能降低醫(yī)療成本的新型的病種管理模式。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；單病種；醫(yī)療質(zhì)量；滿意度

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各專(zhuān)科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，許多常見(jiàn)疾病的治療和護(hù)理已經(jīng)形成一套比較固定的流程，于是應(yīng)運(yùn)而生一個(gè)制度化、規(guī)范化的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院袝r(shí)間性的治療護(hù)理計(jì)劃，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。

1 臨床路徑系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

臨床路徑系統(tǒng)目前主要應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理工作流程中，以起到規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理工作的作用。我院作為本地區(qū)的三級(jí)綜合性醫(yī)院，采用.NET架構(gòu)的應(yīng)用設(shè)計(jì)方案，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL SERVER2005，完全融合于原有醫(yī)院信息系統(tǒng)之中，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的無(wú)縫鏈接。醫(yī)院特地成立專(zhuān)業(yè)組，每個(gè)專(zhuān)業(yè)組認(rèn)真選擇本專(zhuān)業(yè)1個(gè)以上病種，制定出診療、護(hù)理具體的臨床路徑診療日程安排表。以衛(wèi)生部網(wǎng)上公布的臨床路徑作為參考模板，結(jié)合具體情況，作相關(guān)的修改，經(jīng)專(zhuān)家組確認(rèn)后實(shí)施。以方便醫(yī)護(hù)人員使用為宗旨，信息系統(tǒng)采用“大的成套醫(yī)囑”、“階段性成套醫(yī)囑”的方式，將某種病種的某階段的醫(yī)囑進(jìn)行成組，采用“包”、“組”的概念，盡可能地為醫(yī)護(hù)人員提供方便，節(jié)約時(shí)間。簡(jiǎn)單概括為“打鉤下醫(yī)囑、下拉框填變異、一鍵點(diǎn)發(fā)送”。同時(shí)，還設(shè)有路徑變異、變異豁免、分支路徑、路徑統(tǒng)計(jì)、路徑評(píng)價(jià)等路徑管理功能，以及入院指導(dǎo)、入院評(píng)估、檢查、治療、護(hù)理、宣教、飲食、出院計(jì)劃等功能。在實(shí)施過(guò)程中，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照路徑中的安排程序進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開(kāi)的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過(guò)程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，需要花很長(zhǎng)時(shí)間去營(yíng)造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀。

2 臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用

2.1 路徑定義

各科室提供材料，信息科負(fù)責(zé)路徑的定義，實(shí)行分階段醫(yī)囑維護(hù)，并適當(dāng)進(jìn)行修改。明確各個(gè)階段順序不能改變。依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、護(hù)理等等。這標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。使之相對(duì)全面化、程序化，并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。

2.2 路徑執(zhí)行

醫(yī)生錄入診斷后，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)照ICD10編碼，以及與納入準(zhǔn)則和除外內(nèi)容進(jìn)行匹配，并提示是否入路徑。正常對(duì)納入路徑的病人，醫(yī)囑只要打鉤選擇即可，必選項(xiàng)已經(jīng)自動(dòng)選擇。如要新增醫(yī)囑、醫(yī)囑日期不符必須輸入變異原因。完成第一階段的醫(yī)囑后，點(diǎn)擊“繼續(xù)下一療程”，即可轉(zhuǎn)入下一步流程，此時(shí)如有必選項(xiàng)未執(zhí)行，會(huì)提示錄入未執(zhí)行原因，并且后期會(huì)有統(tǒng)計(jì)。如不在適合路徑，可以選擇退出路徑。

2.3 路徑變異

變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過(guò)程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化。實(shí)施臨床路徑時(shí)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行（或結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、磁共振檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、磁共振檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。醫(yī)囑分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)。必選項(xiàng)自動(dòng)打鉤，并能生成到醫(yī)囑，對(duì)于部分必選項(xiàng)在入院前已經(jīng)做過(guò)的，此時(shí)可以強(qiáng)制不選，但是必須填入變異原因。

2.4 路徑監(jiān)管

醫(yī)院也利用多種形式積極開(kāi)展再培訓(xùn)工作，既有全院性培訓(xùn)，又有消化科、普外科等試點(diǎn)科室的培訓(xùn)，并充分利用院周會(huì)、醫(yī)療例會(huì)、科主任會(huì)、專(zhuān)題會(huì)等形式進(jìn)行培訓(xùn)，逐步提高廣大管理人員和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的知曉程度、認(rèn)識(shí)程度，激發(fā)了開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性。程序設(shè)計(jì)有專(zhuān)門(mén)檢索界面，可以查詢臨床路徑的相關(guān)情況，比如路徑使用情況、變異率、變異原因統(tǒng)計(jì)分析、入路徑費(fèi)用情況等，并用餅圖進(jìn)行對(duì)照比較，實(shí)現(xiàn)了可檢索可質(zhì)控的臨床路徑管理分析。

3 臨床路徑系統(tǒng)的成效

3.1 控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用

將臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用于單病種的費(fèi)用控制中，按照路徑要求，可以對(duì)每日醫(yī)囑用藥和檢查費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行有效控制，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者負(fù)擔(dān)[3]。以我院慢性乙肝為例，2013年1月-9月，該病種按普通療法，平均住院日為13.06天，平均住院費(fèi)用為7278.09元。納入臨床路徑管理后，該病種同期平均住院日為10.01天，平均費(fèi)用為6295.39元，兩項(xiàng)指標(biāo)均有明顯降低。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量

在病人住院期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)以臨床路徑表單為標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療過(guò)程。臨床路徑有嚴(yán)格的時(shí)間性，使得醫(yī)護(hù)人員能有序、有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地工作，從而避免因?yàn)閭€(gè)人因素而造成的疏忽差錯(cuò)。同時(shí)，有利于培養(yǎng)低年資的醫(yī)護(hù)人員，在短時(shí)間內(nèi)就能掌握某病種的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，從而使得醫(yī)療質(zhì)量不斷提高[4]。

3.3 提高病人滿意度

臨床路徑表單上詳細(xì)地記錄了病人每天的診療內(nèi)容，包括檢查項(xiàng)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后護(hù)理、住院天數(shù)、臨時(shí)醫(yī)囑、責(zé)任醫(yī)護(hù)人員等內(nèi)容，每一項(xiàng)均會(huì)詳細(xì)的告知患者，執(zhí)行完成后還有專(zhuān)人簽字以保證責(zé)任到位。有效地促進(jìn)了醫(yī)患雙方的溝通和理解，提高了患者滿意度[5]。

4 臨床路徑系統(tǒng)存在的問(wèn)題和不足

在HIS系統(tǒng)的支持下，臨床路徑的管理，加強(qiáng)了各科室的協(xié)作，提高了工作效率，但有時(shí)存在各種因素導(dǎo)致臨床路徑的不能高效的順利進(jìn)行，比如檢查檢驗(yàn)儀器壞了，在維修或保養(yǎng)期間，按照路徑要求的檢查檢驗(yàn)未能正常進(jìn)行；藥房藥品庫(kù)存不夠，病人醫(yī)囑未能正常執(zhí)行等。再如，為能確診是否可以納入路徑，某些檢查可能在門(mén)診已經(jīng)進(jìn)行，此時(shí)就不能重復(fù)檢查，便產(chǎn)生變異。同時(shí)，因個(gè)人差異，臨床路徑不可避免地會(huì)產(chǎn)生變異等。當(dāng)然，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理培訓(xùn)工作，加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)交流。同時(shí)希望一線醫(yī)務(wù)工作者，以及有關(guān)負(fù)責(zé)方面人員不斷總結(jié)探索，提出更多寶貴意見(jiàn)，促使此系統(tǒng)不斷更新進(jìn)步，更適合臨床使用。

自臨床路徑系統(tǒng)開(kāi)展以來(lái)，臨床路徑與電子病歷集成，形成完整的病人診療過(guò)程電子記錄，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的重要方向。該院臨床路徑軟件分為病人管理、醫(yī)囑管理、路徑管理、變異管理、統(tǒng)計(jì)分析五個(gè)部分，并與其他相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行集成，達(dá)到流程優(yōu)化、省時(shí)省力、便于管理與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的效果。目前，我院已經(jīng)有多個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)。作為一種規(guī)范化的管理模式，為醫(yī)院合理有效地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，采取科學(xué)手段，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)減輕病人負(fù)擔(dān)，提高病人滿意度做出積極貢獻(xiàn)。

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