職工醫療保險管理系統分析與設計

摘 要：職工醫療保險是社保的一項重要制度，它的信息化管理有著深遠的意義。本文根據需求，分析了醫保管理系統的網絡體系架構，并對其主要的業務功能進行設計，設計出了各子模塊的列屬性。

關鍵詞：醫療保險；管理系統；架構；系統設計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強制執行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導，由財政、企業和個人共同提供保費。中國職工醫療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業單位醫療保險制度的改革，原有的公費醫療制度和勞動保險制度已經不適應市場經濟的發展，改善醫療保險對國民健康以及經濟和社會發展有著重要作用。為適應我國醫療保險制度改革的需要，提高醫保系統的現代化管理水平，實現科學化管理，需要建立一套完善的醫療保險管理信息系統。醫療保險信息系統不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫保管理系統技術構成

我國的社會保險起步較晚，但是發展迅速，全國大部分地區開展了五個險種的業務工作，擴展了城鎮居民醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優質服務，作出了巨大的貢獻。

建立統一的社會保險開發平臺、網絡平臺和公眾服務平臺，該體系構架Server端采用JZEE技術，基于MVC設計模式；Client端采用傳統編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協議的XML數據傳輸方法。系統采用先進的ORACLE數據倉庫技術，前端數據展現以JZEE技術進行框架設計和多級權限設計，同時嵌入DOTNET技術進行數據展現和報表的開發，提高系統的穩定性和安全性。

建立數據中心，統一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數據庫，為系統提供輔助決策信息，保證社會保險正常發展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫保管理系統體系構架

醫保應用系統采用模塊化設計，使其功能便于擴展，便于醫保險種的擴充以適應醫保新業務的需要。在系統設計時按照醫保工程的要求，建立統一數據中心和資源數據庫、統一的基礎服務平臺、統一的公眾服務平臺、統一的數據交換平臺及統一的滿足社會保險業務管理業務管理平臺。

整個系統體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網絡層：主機系統要求采用高穩定性的服務器作為系統核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數據的快速、安全、穩定存取。⑵數據系統層：數據系統是應用系統數據存儲、管理和交換的數據平臺。數據系統采用ORACLE數據庫，建立以資源數據庫為核心的社會保險數據中心，形成統一的資源數據庫，為勞動保障業務數據檢索、存取、統計、數據挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎服務及應用支持層：控制系統由一系列中間組件構成，通過這些中間組件和引擎，實現應用系統和數據系統協同工作，數據共享和聯動。⑷應用系統：醫保應用系統由社會保險各個險種業務系統、基金監管、輔助決策支持以及公眾服務平臺組成，公眾服務平臺包括網站、基層企業管理和社區平臺等組成。系統通過數據庫系統和基礎服務支撐系統實現信息的共享和聯動，并支持醫?？ǖ膽谩?/p>

4 醫保管理業務系統設計

醫療保險系統的業務要素由醫療保險中心、參保單位、參保人、定點醫療機構、定點藥店和銀行組成。醫療保險中心是整個系統的中心，是系統的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫療保險系統的服務接受者，定點醫療機構和定點藥店提供服務，銀行提供實際費用交換的服務。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫療保險中心，醫療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫療保險中心將處理后產生的結果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結果返回給參保單位和參保個人。醫療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫保管理業務系統完成功能分別如下：⑴醫保賬戶業務管理子系統：功能有單位情況、個人情況、人事變動、變動情況、系統管理。此系統主要對參保人員的各種人事變動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產、在職轉離退休、調轉、調離、死亡注銷、凍結、帳戶支出轉移、帳戶數據查詢、帳戶數據統計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數據管理。⑵定點醫院門診、藥店管理子系統。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產清查，數據統計查詢，統計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務設施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統計管理，參保人員就診結算管理、結算查詢、結算統計分析等模塊。⑶職工醫療費用報銷管理子系統：包括本年度、歷史年度參保人員醫療費用報銷結算、結算憑證打印、費用統計、費用查詢、報表打印、統計分析等模塊。⑷定點醫院接口和網上在線結算管理子系統：包括醫保服務器端數據接受處理子系統、醫院前置機端醫保結算管理子系統，實現參保職工住院的網上結算、費用統計查詢等功能。⑸統計分析報表子系統：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫院分析。打印輸出各類統計分析報表，輔助決策和查詢，統計分析醫療保險管理工作產生的數據，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻]

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[2]賴詩卿，鄭成艷，王革勝.信息化是醫療保險精細化管理的必由之路[J].中國醫療保險.2012.04.