產程進入活躍期時行硬膜外麻醉促進自然分娩的探討

[摘要] 目的 探討孕婦在產程進入活躍期時采用硬膜外麻醉對自然分娩的臨床療效。 方法 選取2011年10月～2012年9月收入我院婦產科的112例經硬膜外麻醉的初產孕婦為治療組，以同期未經分娩鎮痛的105例初產孕婦作為對照組，對比兩組患者疼痛程度（采用視覺模擬評分法）、下肢運動阻滯程度（改良Bromage評分）、產程時間、出血量、陰道分娩率、縮宮素使用及新生兒Apgar評分。 結果 治療組疼痛程度小，第一產程縮短，陰道分娩率較高，縮宮素使用較少，差異均有統計學意義（P < 0.05）；第二、三產程時間及新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P > 0.05），兩組均無下肢運動阻滯。 結論 在產程進入活躍期時進行硬膜外麻醉可促進孕婦的自然分娩，安全有效。

[關鍵詞] 產程；活躍期；硬膜外麻醉；自然分娩

[中圖分類號] R614；R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0152-02

在倡導自然分娩、提升產科質量的今天，分娩鎮痛越來越為國內外學者所關注[1]。在孕婦分娩的過程中，適時恰當進行硬膜外麻醉，可減輕分娩疼痛，加快產程。而目前對于硬膜外麻醉的時機仍有待進一步探討研究。我院采用在產程進入活躍期時進行硬膜外麻醉以促進孕婦自然生產，安全有效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組產婦選擇我院2011年10月～2012年9月收入我科的112例經硬膜外麻醉的患者，以同期未經鎮痛分娩的105例產婦為對照組，兩組產婦均為初產，術前均同意并簽署相關知情同意書；均除外妊娠合并癥、陰道分娩禁忌證、頭盆不稱、硬膜外麻醉禁忌證。治療組年齡21～37歲，平均（27.6±4.2）歲，平均孕周（38.7±1.4）周；對照組年齡20～36歲，平均（26.5±4.3）歲，平均孕周（39.0±1.1）周。兩組產婦的年齡、孕周、體重、身高及胎產次差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦入產室后均開放上肢靜脈通路，予常規鼻導管吸氧，以多參數生理監護全程監測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。治療組產婦于規律宮縮且子宮口開至3～5 cm時，由麻醉師取L2～3或L3～4脊間隙進行硬膜外穿刺成功后，頭向置管3 cm，推注1%利多卡因3 mL，密切觀察5 min。產婦循環動力穩定，且未出現局部的麻醉藥中毒及蛛網膜下腔神經阻滯，則給予羅哌卡因與芬太尼混合液4～6 mL（羅哌卡因0.125%，芬太尼2 μg/mL），隔5 min可再予4～6 mL，觀察鎮痛療效及各項生命指征，依據鎮痛程度追加鎮痛藥至宮口開大至約9 cm時停止，麻醉面控制于T10～L1，于分娩結束后除去導管。對照組則未采取鎮痛措施，予常規分娩。兩組產婦均全程助產士陪產及產程觀察，全程監測胎心及宮縮，宮縮欠佳者靜滴縮宮素以加強產力。

1.3 評價指標

①采用視覺模擬評分法（VAS）[2]對比兩組產婦的疼痛程度，在鎮痛前、產程活躍期、第二、三產程進行評分及記錄：疼痛難以忍受9～10分，常有明顯疼痛尚可忍受7～8分，偶有明顯疼痛但可忍受5～6分，時有輕微疼痛3～4分，偶爾輕微疼痛1～2分，無痛0分。②采用改良Bromage評分以評價下肢運動阻滯程度，1分：不能屈踝關節及膝關節為完全阻滯；2分：僅可屈踝關節為接近完全阻滯；3分：可屈膝關節為部分阻滯；4分：髖關節屈曲減弱為輕微阻滯；5分：仰臥位時髖關節可完全屈曲為無阻滯。

1.4 觀察指標

各產程時間、出血量、陰道分娩率、縮宮素使用及新生兒Apgar評分（1 min、5 min）[3]。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計學數據處理，計數資料、計量資料、等級資料分別采用χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果評價

兩組疼痛程度鎮痛前無顯著差異（P > 0.05），硬膜外麻醉后治療組全產程的疼痛均小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組產婦均無下肢運動阻滯情況。

2.2 兩組各產程時間、縮宮素使用比較

治療組第二、三產程時間差異無統計學意義（P > 0.05），治療組在第一產程所用時間較對照組明顯減少（P < 0.05），而宮縮素使用率較對照組高（P < 0.05）。

2.3 兩組出血量、陰道分娩率、新生兒Apgar評分情況

兩組出血量及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義（P > 0.05），治療組陰道分娩率較治療組高（P < 0.05）。

3 討論

硬膜外麻醉鎮痛分娩是產科的重要研究方向之一[1]。產婦在分娩時，子宮強烈收縮、胎頭壓迫盆底及宮頸擴張產生劇烈疼痛，常使產婦疼痛難忍、緊張、恐懼進而影響產程，為減輕產婦分娩疼痛，產科麻醉成為產科的重要研究課題。分娩鎮痛首先必須對母嬰影響小；而對于藥物的給予需便于給藥，療效可靠、起效快且能維持全產程的鎮痛，不影響宮縮并避免運動神經阻滯，還需維持產婦的清醒以參與產程。目前大量研究認為硬膜外麻醉為分娩鎮痛的有效方法，各學者在硬膜外麻醉的運用時間點及用藥有所不同，仍有待于進一步探討[1，4-6]。

黃鳳華等[1]主要采用電子鎮痛泵，以0.2%羅哌卡因在產程活躍期使用患者自控硬膜外鎮痛研究硬膜外麻醉對產婦及胎兒的影響，產婦分娩鎮痛效果良好，剖宮產率低，產生活躍期短，可有利于產婦陰道分娩。周麗萍[4]使用全程硬膜外自控鎮痛，提高了分娩鎮痛效果，縮短了產程，對產婦出血量及新生兒健康并無影響。黎普茜等[5]在臨產潛伏期及臨產活躍期運用硬膜外麻醉進行對比，潛伏期硬膜外麻醉延長了第一產程，在分娩方式及新生兒影響方面與活躍期無顯著差異。有研究[6]表明將硬膜外鎮痛應用于妊高征產婦，腎上腺素及皮質醇在全產程中未進一步升高，降低產痛所致應激反應，阻止妊高疾病惡化，且剖宮產率無增加，不良反應少，使妊高征產婦自然分娩更為安全。

本研究主要采用低濃度長效酰胺類麻醉藥羅哌卡因[7]進行麻醉，其對心腦血管系統及中樞神經毒性低，鎮痛效果良好，運動神經阻滯極微，輔以小劑量芬太尼的鎮痛效果良好，胎兒無不良影響。治療組產婦分娩疼痛程度在全產程均較對照組減少，表明硬膜外麻醉的鎮痛效果良好；治療組產婦生產順利，陰道分娩率高，產程縮短，減少產婦的生產時間，減少產婦的痛苦，從而縮短胎兒在產道的時間及所帶來的影響；而因硬膜外麻醉影響，縮宮素使用率相較于對照組高，但治療組產婦無下肢運動阻滯，新生兒Apgar評分也證實產程活躍期硬膜外麻醉安全有效。

總之，在產程進入活躍期時行硬膜外麻醉，可促進孕婦的自然分娩，安全有效。

[參考文獻]

[1] 黃鳳華，張元珍，高梅，等. 產程活躍期患者自控硬膜外分娩鎮痛的應用及對母兒結局的影響[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志，2008，4（3）：36-38.

[2] 劉蘭英. 慢性疼痛的理論分析[J]. 包頭醫學，2007，31（1）：28-29.

[3] 劉玉秋，王野，王梓. 全產程硬膜外分娩鎮痛對母嬰的影響[J]. 現代婦產科進展，2010，l9（9）：716-717.

[4] 周立萍. 全產程硬膜外自控鎮痛聯合拉瑪澤減痛法在自然分娩中的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志，2012，16（16）：137-138.

[5] 黎普茜，黃素然. 低濃度羅哌卡因配伍微量芬太尼在產程不同階段的鎮痛效果比較[J]. 醫學新知雜志，2008，18（3）：145-147.

[6] 齊俊巧，張秀民，邵俊濤，等. 全程硬膜外分娩鎮痛用于妊娠期高血壓產婦自然分娩可行性分析[J]. 武警醫學，2011，22（12）：1039-1042.

[7] 陳滿紅，歐陽文，段開明，等. 潛伏期分娩鎮痛的可行性分析[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23（8）：698-699.

（收稿日期：2013-03-06）