兒童急診常見(jiàn)感染護(hù)理措施

[摘要] 兒童急診感染是護(hù)理工作中一個(gè)十分棘手又非常重要的問(wèn)題，兒科急診相對(duì)于普通兒科門(mén)診的區(qū)別主要在于人流量大；患兒疾病來(lái)勢(shì)洶洶；急診環(huán)境不夠清潔；人群中潛在的感染人群多。醫(yī)護(hù)人員由于人力不足和時(shí)間緊迫的原因，操作過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)及醫(yī)療器械消毒不達(dá)標(biāo)等等，因此兒科急診的感染率明顯高于兒科門(mén)診和兒科病房，給護(hù)理人員的工作帶來(lái)了很大的難度與考驗(yàn)。我們要在環(huán)境消毒、護(hù)理人員自身規(guī)范化操作、醫(yī)療器械消毒和醫(yī)療廢料的合理處理等方面嚴(yán)格管理，加強(qiáng)重點(diǎn)單位的監(jiān)測(cè)與考核工作，有效降低兒科急診因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 兒科急診；感染；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）15-0132-03

前往急診就診的兒童常病情兇險(xiǎn)，在搶救與治療的工作中，護(hù)理工作者常常只重視協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救工作，而忽視了兒童患者在醫(yī)院留觀治療期間可能存在的感染問(wèn)題。由于預(yù)防院內(nèi)感染已經(jīng)成為醫(yī)院對(duì)于護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，要求每位兒科急診護(hù)理人員在護(hù)理工作中，認(rèn)識(shí)到預(yù)防患兒感染的重要性，隔離傳染源，切斷傳播途徑，為廣大患兒急診治療期間提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，避免因院內(nèi)感染而造成患兒病情的加重。兒科急診患者因其年齡及生理原因，具有發(fā)病急且兇險(xiǎn)、免疫力低、易感染的特點(diǎn)，在護(hù)理過(guò)程中，如能有效降低其感染率，對(duì)于降低其致殘率和死亡率有著極其重要的意義。本文旨在研究分析兒科急診護(hù)理主要存在的容易增加感染率的一系列問(wèn)題，提出有效的解決方案，引起護(hù)理工作者的共同重視，協(xié)助急診兒科醫(yī)師開(kāi)展治療工作，提高患兒康復(fù)率。

1 兒科急診患者特點(diǎn)

1.1 兒科急診患者病情特點(diǎn)

目前小兒急診患者有逐年增多的趨勢(shì)，由于小兒患者常于夜間就診，加之起病較急，病情變化快，病死率高，對(duì)于護(hù)理人員提出了更高的要求。在急診患兒中，多同時(shí)伴有水和電解質(zhì)紊亂，加上其原有的疾病和心、肺、腦功能障礙，如果護(hù)理人員不能及早識(shí)別病情變化，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救，就會(huì)導(dǎo)致患兒嚴(yán)重缺氧、器官衰竭、水電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生。酸堿、滲透壓、神經(jīng)-內(nèi)分泌等代謝紊亂互相形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可以直接導(dǎo)致死亡[1]。

1.2 兒科急診留觀患者感染分布特點(diǎn)

由于兒科急診患兒病情相對(duì)比較危重，且小兒免疫力低下，加之急診環(huán)境通風(fēng)不佳、人員混雜，小兒急診留觀期間容易產(chǎn)生院內(nèi)感染。兒科急診患兒的感染特點(diǎn)為：普通急診留觀室及病房以上呼吸道感染為主，主要為急性支氣管炎和急性肺炎，與急診環(huán)境差、探視制度不完善、空氣與公共措施污染較嚴(yán)重、消毒打掃不及時(shí)有關(guān)。加上小兒的呼吸道自我凈化能力遠(yuǎn)不及成人，肺部容易產(chǎn)生因空氣傳播的細(xì)菌、病毒和條件致病菌的感染。監(jiān)護(hù)病房的患兒感染以下呼吸道感染和真菌感染為主；隨著近年意外傷害的增加，外傷傷口的感染比例也有日漸上升的趨勢(shì)[2]。

1.3 兒科急診重癥監(jiān)護(hù)室感染分布特點(diǎn)

李艷紅等對(duì)于100例兒科重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)感染患兒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、耐藥性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)室內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，對(duì)于亞胺培南、哌拉西林具有敏感性；其余為革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)于常用如碳青霉烯類、頭孢類均有較強(qiáng)耐藥性[3]。而陳南俠等對(duì)于50例重癥監(jiān)護(hù)室患兒的分析表明，住院時(shí)間越長(zhǎng)、侵入性操作越多、胎兒體重越輕、胎齡越小、醫(yī)源性接觸越多，則院內(nèi)感染幾率越大[4]。

2 兒科急診護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題

2.1 環(huán)境污染及患兒之間交叉感染

兒科急診診室通風(fēng)條件普遍較差，來(lái)往人員流動(dòng)性大，空氣混濁，未能及時(shí)進(jìn)行紫外線消毒；冬季氣候寒冷，夏季氣溫炎熱，蚊蟲(chóng)較多；兒童患者難以管理，嘔吐物和排泄物清潔不及時(shí)；來(lái)往人員中可能存在著潛在帶菌者和患者等等。患兒或攜帶有病原體的家長(zhǎng)在掛號(hào)、化驗(yàn)、檢查、輸液過(guò)程中都有可能產(chǎn)生病原體傳播，進(jìn)而發(fā)生交叉感染。特別是在呼吸道、胃腸道傳染病高發(fā)季節(jié)，急診患兒較多，一旦環(huán)境消毒不過(guò)關(guān)，極易造成交叉感染[5]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生問(wèn)題

部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念較差，加之急診室患兒病情較重，搶救緊急，容易對(duì)自身手部消毒忽略，造成了各種病菌在醫(yī)護(hù)人員和患兒之間的交叉感染。

2.3 醫(yī)療器械及醫(yī)療廢料的消毒處理

由于兒科急診患兒多，工作量大，不少醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)妥善做好醫(yī)療器械的消毒工作，而廢棄的針頭、敷料等也無(wú)法做到及時(shí)處理，常存在生活垃圾與感染廢棄物混合丟棄、醫(yī)療廢料隨手放置的情況。在這種環(huán)境下，無(wú)形中增加了患兒、家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病菌的接觸機(jī)會(huì)，為院內(nèi)感染提供了溫床。

2.4 醫(yī)療護(hù)理工作中無(wú)菌操作不到位

無(wú)論是醫(yī)師對(duì)于患兒的檢查操作，還是護(hù)理人員的消毒工作，在急診匆忙的搶救過(guò)程中，常常無(wú)法按照規(guī)范化操作執(zhí)行，比如接觸污染物不戴手套、消毒過(guò)程偷工減料等等，導(dǎo)致患兒在基礎(chǔ)疾病之上又遭受了新的感染。

2.5 患兒管理難度大

兒科急診接診量大，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法做到對(duì)于每個(gè)患兒24 h的監(jiān)護(hù)管理。患兒隨地大小便、嘔吐物不能及時(shí)清掃、陪同家長(zhǎng)人數(shù)過(guò)多、鄰近床位間隔過(guò)近等，都增加了患兒機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)兒科急診室的環(huán)境消毒工作

注重每日的通風(fēng)工作，勤開(kāi)窗通風(fēng)。定期采用空氣動(dòng)態(tài)循環(huán)消毒機(jī)對(duì)空氣進(jìn)行消毒[6]。重癥監(jiān)護(hù)室需要每日通風(fēng)換氣2～4次，每次不得少于1 h，同時(shí)紫外線每日消毒1～2次，溫度控制在23～26℃。同時(shí)急診室要對(duì)各區(qū)域按污染程度劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，不得隨意更換。

當(dāng)有血液、體液、排泄物污染地面及公共設(shè)施時(shí)，要及時(shí)消毒清潔。病床消毒采用臭氧消毒器消毒。治療之前要對(duì)操作臺(tái)進(jìn)行消毒，急診地面及公共設(shè)施每天用1000 mg/L含氯消毒液擦拭，急診大廳用0.5%過(guò)氧乙酸消毒。清潔工具如拖把、抹布必須分類放置、分類使用，使用后要用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后洗凈晾干[7]。對(duì)患兒及家長(zhǎng)加強(qiáng)宣教工作，禁止吸煙及大聲喧嘩，教育其合理處理排泄物，不四處玩耍走動(dòng)，限制家長(zhǎng)陪伴人數(shù)，做到文明住院。

3.2 重視醫(yī)療器械和護(hù)理用品的消毒工作

定期對(duì)耐熱的醫(yī)療器械采取壓力蒸汽滅菌，或者采取環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法滅菌。對(duì)于不耐濕熱的器械應(yīng)采用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒。特別注意有些醫(yī)療器械除了表面的消毒，一些隱蔽的地方也要進(jìn)行消毒。對(duì)于一些復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備，要由提供消毒服務(wù)的公司進(jìn)行消毒[8]。同時(shí)定期開(kāi)展消毒質(zhì)量檢測(cè)工作，當(dāng)急診患兒較多、醫(yī)療器械使用頻繁的時(shí)候，要增加消毒次數(shù)。具體操作時(shí)，傳遞器械不可過(guò)低、過(guò)高或背后傳遞，無(wú)菌器械要用無(wú)菌持物鉗傳遞。一旦發(fā)現(xiàn)器械遭到污染，必須立即消毒或更換。銳器應(yīng)尖端朝上放置，避免穿透并污染無(wú)菌敷料。暫時(shí)不用的器械需擺放在器械桌上，同時(shí)覆以無(wú)菌巾。對(duì)于搶救物品，必須嚴(yán)格消毒后才能用于下一例患兒的搶救。消毒之后的器械在干燥條件下封閉保存，過(guò)期或疑似污染必須重新消毒[9]。與此同時(shí)，有必要提高一次性物品的使用，以減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患兒病服、床單、毛巾等，每天進(jìn)行消毒后使用，被褥要每周及時(shí)晾曬與清洗。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理人員的手消毒工作

蘇芝軍對(duì)于20名門(mén)診護(hù)理人員手部細(xì)菌的培養(yǎng)結(jié)果顯示，工作2h后手部菌落為（65.15±29.11）cfu/cm2，洗手后僅為（5.76±3.23） cfu/cm2，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。由于兒科急診護(hù)理人員工作中容易直接接觸攜帶有病原微生物的患者和物品，如果不能嚴(yán)格做好手消毒工作，就會(huì)在護(hù)理工作中通過(guò)雙手傳染給患兒，研究顯示，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員手傳播細(xì)菌導(dǎo)致的感染約占30%[10]。

醫(yī)院要在每個(gè)洗手池邊上備齊消毒洗手液和抽取式紙巾，洗手臺(tái)上方貼六步洗手法的宣傳畫(huà)，督促護(hù)理人員及時(shí)洗手[11]。護(hù)理人員在接觸患兒之前用消毒洗手液洗手2 min，接觸患兒之后也要洗手，同時(shí)定期做手部細(xì)菌培養(yǎng)。

定期開(kāi)展抽查工作，對(duì)護(hù)理人員的規(guī)范洗手操作進(jìn)行檢查，與護(hù)理質(zhì)量檢查掛鉤。在治療車、走廊、病床旁等放置速干手部消毒液，便于護(hù)理人員在緊急搶救的情況下及時(shí)消毒雙手。在消毒患兒傷口、導(dǎo)管及吸痰操作時(shí)，必須佩帶手套，避免與患兒之間的交叉感染。

3.4 醫(yī)療廢棄物的合理處理

護(hù)士站、搶救室、輸液室、病房?jī)?nèi)均應(yīng)配置黑、黃兩色垃圾袋的垃圾桶，嚴(yán)格對(duì)生活垃圾（如藥品外包裝）和醫(yī)療污染垃圾（如污染輔料）分類丟棄。污染針頭必須丟入銳器盒。管理人員與回收人員務(wù)必做好交接工作，醫(yī)療廢棄物要做到及時(shí)丟棄和及時(shí)處理，垃圾袋要粘貼廢物種類及數(shù)量。確診傳染病的患兒使用過(guò)的醫(yī)療廢棄物必須分開(kāi)丟棄，及時(shí)焚燒。對(duì)于傳染病患兒的被服必須先消毒后清洗，避免交叉感染，一次性醫(yī)療用品管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)，使用后要統(tǒng)一回收處理。

3.5 提高無(wú)菌操作觀念

定期對(duì)兒科急診護(hù)理人員開(kāi)展無(wú)菌操作培訓(xùn)課程，強(qiáng)化其無(wú)菌操作觀念，開(kāi)展檢查工作要嚴(yán)格到位。不可因?yàn)閮嚎萍痹\工作的緊急性而忽略無(wú)菌操作，要增強(qiáng)護(hù)理工作中的責(zé)任心，提高預(yù)防感染的意識(shí)。執(zhí)行各項(xiàng)操作前必須六步洗手、戴好口罩和帽子。打噴嚏、咳嗽時(shí)要將頭轉(zhuǎn)離患兒，防止飛沫傳染。有眼鼻喉感染、呼吸道疾病、開(kāi)放傷口的護(hù)理人員不應(yīng)直接參與護(hù)理工作。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員要求應(yīng)更加嚴(yán)格，護(hù)理人員應(yīng)盡量減少走動(dòng)與翻動(dòng)被褥、毛巾等物品，患兒的衣物和被服不得帶入重癥監(jiān)護(hù)室[12]。特別是進(jìn)行諸如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、臍靜脈插管操作等，務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范而導(dǎo)致的感染，一定要盡量切斷醫(yī)源性細(xì)菌的傳播途徑，以控制院內(nèi)感染。

3.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理

保證急診患兒自身的清潔衛(wèi)生尤為重要，急診留觀患兒要督促家長(zhǎng)做好患兒眼部、口腔、臍部和臀部的護(hù)理，勤洗澡勤換衣。監(jiān)護(hù)病房的患兒要特別觀察其眼部、臍部和外傷傷口有無(wú)膿性分泌物，如有的話，眼部用青霉素鹽水沖洗；臍部先用雙氧水沖洗，之后用10%碘酊和75%酒精先后沖洗。每日為患兒淋浴，無(wú)法淋浴者要擦浴。對(duì)于需要換藥的患兒，務(wù)必做到敷料一次性使用，換藥之后的廢棄物品必須立即定點(diǎn)丟棄與焚燒。使用過(guò)的換藥器械要按照規(guī)定滅菌或消毒，對(duì)于銅綠假單胞菌感染的傷口，換藥之后所用器械要高壓滅菌[13]。

3.7 重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理規(guī)范化

監(jiān)護(hù)病房患兒病情較重，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管和氣管插管患兒較多。患兒如果深靜脈置管護(hù)理不當(dāng)或口腔和氣道分泌物不能夠及時(shí)處理，容易導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生，造成臨床治療的難題。所以無(wú)論是置管的護(hù)理還是患兒一般情況的檢測(cè)，都對(duì)護(hù)理人員有著更高的要求。監(jiān)護(hù)病房操作必須規(guī)范化，及時(shí)更換穿刺部位的敷貼、敷料。抬高患兒頭部30°、頭朝一側(cè)臥位，避免誤吸與嗆咳。加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理，有分泌物污染時(shí)及時(shí)清潔消毒，采用一次性吸氧管，呼吸機(jī)螺紋管和積水杯中的冷凝水要按照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)更換，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與導(dǎo)管部位的感染[14]。 對(duì)于留置導(dǎo)尿的患兒，要保持引流通暢和集尿袋的密封性，防止尿液逆流，盡可能縮短導(dǎo)尿留置的時(shí)間，同時(shí)要注意護(hù)理患兒會(huì)陰部，避免因留置導(dǎo)尿而導(dǎo)致的尿路感染[15]。

3.8 積極開(kāi)展對(duì)于患兒家屬的健康教育

由于急診患兒數(shù)量多，護(hù)理人員很難兼顧每一位患兒，因此對(duì)于家長(zhǎng)做好宣傳教育，不僅有利于他們掌握疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)于患兒進(jìn)行有效的護(hù)理，更可以增強(qiáng)其對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任度，更好地配合治療。具體操作時(shí)，如果人力允許，可以每班安排一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任健康教育護(hù)士，與患兒及家屬進(jìn)行溝通。如果人力不足，可以印發(fā)一些通俗易懂的健康教育卡片，讓家長(zhǎng)在候診時(shí)閱讀，了解疾病的治療與預(yù)防[16]。

4 總結(jié)

兒科急診收治患兒與普通病房及門(mén)診患兒的特點(diǎn)有很大差異，加上急診一般環(huán)境的特殊性，造成了患兒院內(nèi)感染的高發(fā)，給護(hù)理人員的工作帶來(lái)了較大的難度。我們要在環(huán)境消毒、護(hù)理人員自身規(guī)范化操作、醫(yī)療器械消毒和醫(yī)療廢料的合理處理等方面嚴(yán)格管理，加強(qiáng)重點(diǎn)單位的監(jiān)測(cè)與考核工作，有效降低兒科急診因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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（收稿日期：2013-03-01）