重癥手足口病并發腦炎患兒的護理干預

[摘要] 目的 探討重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒的護理措施。 方法 回顧性分析2009年3月～2012年6月間我院收治的36例重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒的臨床資料，在積極治療的同時采取綜合護理干預措施。 結果36例患兒預后良好，均痊愈出院，未發生神經系統后遺癥，腦脊液指標均較護理前有所改善。 結論 早發現、早治療并配合合理的綜合護理措施是改善重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒預后的關鍵。

[關鍵詞] 手足口病；腦炎；兒童；護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0098-02

手足口病（Hand-Foot—Mouth Disease，HFMD）是臨床上常見的傳染病，主要是由柯薩奇A16和EV71兩種病毒感染引起[1]，可通過唾液、飛沫經呼吸道傳播，或由手及污染物經口傳播；主要發生在學齡前兒童，特別是3歲以下的幼兒，臨床主要表現為手、足、臀部皮膚、口腔和咽部等的皮疹、潰瘍，并伴有發熱、乏力、食欲減退，多數患兒預后良好，少數重癥患兒可出現腦炎、腦水腫、心肌損害、肺出血等多器官功能障礙，病情進展迅速，病死率高[2]。2009年3月～2012年6月我院對收治36例重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒進行了積極有效的治療與精心護理，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的36例重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒，均符合衛生部制定的《手足口病診療指南（2010年版）》重癥病例的診斷標準[3]。其中男性30例，女性6例，年齡13～65個月，平均（31.16±12.68）個月，本組13～36個月28例，37～65個月8例。

1.2臨床表現及實驗室檢查

臨床表現以發熱為最早出現的癥狀，體溫38.2～40.2℃，熱型不規則；皮疹為斑丘疹和皰疹，主要部位分布在手、足、口腔、膝關節周圍及臀部；患者出現呼吸、心率加快、出冷汗、末梢循環不良；精神萎靡、易驚、抖動；高血壓、嗜睡、嘔吐、急性遲緩性麻痹、肢體抽搐、肢體無力、肌力下降等。入院首次血糖測定值高于7.1 mmol/L的有17例，C反應蛋白（CRP）增高31例，外周血白細胞計數增高34例，均經咽拭子分泌病毒分離確診EV71感染18例，CoxA16感染3例。所有患兒顱內壓均增高，腦脊液外觀清亮，經培養白細胞數（25～540）×106/L，有核細胞數增高，蛋白輕度增高，糖含量增高，氯化物含量正常；腦電圖檢查異常9例，4例患兒胸部X線片可見輕微異常。

1.3治療方法

早期使用利巴韋林（西安利君制藥有限責任公司生產，國藥準字H19999436）和干擾素（北京三元基因工程有限公司生產，國藥準字S20010008 ，50μg：1mL/支）予解毒清熱、抗病毒治療。確診后立即予以短期、大劑量甲基潑尼松龍（ 輝瑞制藥生產，批準文號： X20010141，40 mg/支）沖擊抗炎治療，在2～3 d內給予甲基潑尼松龍（10～20） mg/（kg·d）或地塞米松（天津藥業焦作有限公司生產，國藥準字H41020096）（0.5～1.0） mg/（kg·d）；靜脈輸注免疫球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司生產， 批準文號：S20003026），心功能不全患兒給予強心、利尿、擴血管治療；應用20%甘露醇（山東潔晶集團股份有限公司生產，國藥準字H37021152）快速靜脈注射脫水降顱壓治療，心肺功能不全的患兒早期給予呼吸機支持治療，根據病情調整給藥間隔時間及劑量，應用抗生素預防繼發感染，動態監測血糖變化，酌情應用胰島素降血糖。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效

36例患兒經積極治療和綜合護理后，所有患兒全部治愈出院，住院時間18 h～21 d，平均住院（15.1±6.5） d。隨訪時間均為3個月，均未遺留神經系統后遺癥。住院期間3例患兒肌力損害至2～4級，出院1個月后復查肌力均痊愈。5例出現雙下肢急性弛緩性麻痹，經加用維生素B1、B12片和甲鈷胺片營養神經治療后痊愈。

2.2護理前后腦脊液指標比較

護理后白細胞計數、蛋白含量及葡萄糖含量均明顯下降，與護理前比較具有統計學意義（P < 0.05）；氯化物含量較護理前有所改善，但護理前后比較差異無統計學差異（P > 0.05）。

3護理措施

3.1病情觀察

在護理過程中密切關注患兒的癥狀變化，手足口病的臨床表現按病程大致分4個階段，即皰疹性咽峽炎階段、神經系統受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩定期[4]，各個階段無明顯的分界，若處理不及時，病情嚴重患兒可快速進入中樞神經系統受損及心肺衰竭階段[5]。本組患兒神經受累出現在皮疹后的2～4 d，應嚴密觀察意識、瞳孔、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體抽動等神經系統癥狀。一旦出現異常，及時報告醫生，并立即將患兒頭部偏向一側并抬高15°～30°，取頭肩斜坡位，以降低顱內壓，防止窒息的發生，同時給予吸氧、血氧飽和度監測、心電監護等措施，并做好氣管插管的準備。由于EV71病毒感染的損害部位在腦干和脊髓[6]。顱內壓癥狀可不明顯，而以生命體征改變為主，這點也應引起重視。本組患兒通過以上治療與護理病情好轉。

3.2消毒隔離

手足口病可通過呼吸道和消化道傳播，我院將確診的患兒及時單獨隔離治療，醫務人員及家屬進入病房均要戴口罩，杜絕探視。病房常通風，保持室內空氣流通，每天用紫外線循環機消毒1 h，地面用含氯消毒劑進行濕式清掃，每日3次，室內用具用含氯消毒劑擦拭，患兒的衣服、被褥在陽光下曝曬或經高溫蒸汽消毒后再使用。患兒分泌物、嘔吐物及排泄物用漂白粉覆蓋2 h，護理人員用碘伏消毒雙手，穿戴隔離衣、戴口罩帽子、手套、鞋套，醫療器械每日消毒。

3.3高熱護理

本組36例患兒均有發熱，我們在護理時密切關注體溫變化，每2小時測量體溫一次，>39℃每隔半小時測量一次，并行積極降溫處理，防止驚厥發生，給予小兒退熱劑泰諾林或美林口服，退熱后患兒出汗較多，應囑多飲水以補充水分，同時給予物理降溫，如溫水擦浴、戴冰帽、減少衣物等，觀察冰敷部位，防止凍傷。

3.4皮膚護理

本組患兒皮疹多分布在手、足、口腔、膝關節周圍及臀部。對患兒修剪指甲，必要時包裹患兒雙手，防止抓破皰液而引起病毒的擴散。要保持患兒皮膚清潔、干燥，保證衣服和被褥的清潔，衣服應寬大、柔軟，減少對皮膚的不良刺激。皮疹或皰疹已破裂的，可涂抹抗生素軟膏或爐甘石洗劑，臀部有皮疹時，應隨時清理大小便，保持皮膚清潔、干燥。

3.5口腔及飲食護理

本組患兒口腔有潰瘍者局部涂思密達，減少食物對口腔黏膜的刺激，每次進食前后予氯化鈉溶液漱口，保持口腔清潔，以促進創面的愈合。患兒多吃富含高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流食或半流食，少量多餐，保證充足的營養，不要讓孩子吃各種刺激性的食物。

3.6用藥護理

本組患兒嚴格按照醫囑用藥，在采用甲潑尼龍治療時，均靜脈滴注奧美拉唑針預防治療，以防止患兒發生胃潰瘍。護士需密切觀察患兒血糖、血壓變化。血糖值偏高的患兒，予監測血糖4次/d，持續2周，如有需要則遵醫囑降糖治療或停藥觀察。嚴格控制輸液的速度和量，一般藥液滴速5.0ml/（kg·h），輸液量（60～80） mL/kg為宜；以免加重心肺負擔；對于顱內高壓腦水腫嚴重的患兒，遵醫囑采用20%甘露醇治療，甘露醇需快速滴注，同時做好用藥后的病情監護。為了加快患兒腦組織正常功能的恢復，遵醫囑，部分患兒使用了10%水合氯醛進行保留灌腸治療，靜脈輸注免疫球蛋白需2～8℃冷藏保存嚴禁冰凍，在整個用藥過程中應合理安排輸液順序，注意配伍禁忌等。

3.7健康宣教

告知患兒家長本病可再次感染，出院后2周內勿到人群聚集的公共場所，應在家休息，防止抵抗力下降再次感染，囑咐家長引導患兒注意個人衛生，飯前便后用肥皂洗手，不要喝生水、進食生硬食物，囑其在家中多通風，勤換衣服，囑兒童多參加戶外鍛煉，增強抵抗力，如有不適癥狀，應及時復診。

4小結

手足口病是發生在小兒的常見傳染病，小兒因免疫抗體水平低以及血腦屏障功能不成熟，病毒易侵犯中樞神經系統[7]。再加上患兒往往出現高血糖、白細胞升高和急性松弛性癱瘓等癥狀，病情進展迅速，病死率極高[8]，護理人員應密切觀察患兒的神經系統癥狀和生命體征的變化，并加強血糖和各種電解質的監護，協助做好各種輔助檢查，從高熱、皮膚、飲食、用藥等進行綜合護理，及時降低顱內壓減輕腦水腫，降低體溫，減少腦組織耗氧，積極對癥支持治療，阻斷神經源性肺水腫的發生，從而降低重癥手足口病的病死率，并做好醫務人員及其他人員的防護工作，加強消毒隔離，防止手足口病的傳播擴散。通過積極的治療和正確的護理，大部分患兒預后良好，本組36例患兒經積極治療和綜合護理后，所有患兒全部治愈出院，住院時間18 h～21 d，平均（15.1±6.5） d。隨訪時間均為3個月，均未遺留神經系統后遺癥，腦脊液指標均較護理前有所改善。因此，早發現、早治療并配合合理的綜合護理措施是改善重癥手足口病并發病毒性腦炎患兒預后的關鍵。

[參考文獻]

[1] 馬學麗. 37例重癥手足口病患兒的護理[J]. 實用臨床醫藥雜志，2010，14（22）：134-135.

[2] 趙順英，李興旺，江載芳. 關注小兒重癥腸道病毒71型感染[J]. 中華兒科雜志，2008，46（6）：402.

[3] 林雪君. 12例重癥手足口病并發腦炎患兒的護理[J]. 浙江醫學教育，2011，10（4）：46-48.

[4] 安徽省衛生廳. 手足口病防治讀本[M]. 杭州：浙江科學技術出版社，2008：10-15.

[5] 邢彩英，徐兵，蔡娟，等. 小兒手足口病重癥征象的早期識別及護理[J]. 蚌埠醫學院學報，2010，35（7）：735.

[6] 樓曉芳，蔣敏，馬美芳，等. 32例重癥手足口病患兒的護理[J]. 中華護理雜志，2009，44（3）：244-246.

[7] 田野，于毅，葉寧，等. 手足口病合并病毒性腦膜腦炎160例臨床分析[J]. 江蘇醫藥，2010，36（2）：221.

[8] 楊杰，趙守成，劉曉琳. 手足口病112例病例分析[J]. 中國現代醫生，2008，46（24）：150-151.

（收稿日期：2013-02-18）