外側入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺三柱骨折的臨床探討

[摘要] 目的 探討外側入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺三柱骨折的技巧與療效。 方法 采用外側入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺三柱骨折，其中Schartker Ⅴ型28例、 Schartker Ⅵ型35例，術中透視觀察脛骨平臺三柱骨折關節面的恢復情況，術后觀察其固定的牢固程度、愈合情況及膝關節功能恢復程度。 結果 所有病例的脛骨平臺三柱骨折關節面均明顯恢復，隨訪時間6～18個月，骨折均骨性愈合，膝關節屈伸功能鍛煉良好。術后1年膝關節HSS評分為76～93分（平均為84分），Rasmussen評分優良率達87.3%。術前術后HSS評分與Rasmussen評分、關節面塌陷恢復差異有統計學意義（P < 0.01），與健側差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 外側入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺三柱骨折（Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型），創傷小、固定可靠、并發癥少、療效滿意，是治療脛骨平臺三柱骨折的有效方法。

[關鍵詞] 外側入路；鎖定鋼板；植骨；脛骨平臺三柱骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0034-03

脛骨平臺骨折是較常見的下肢骨折，約占所有骨折的1%，老年人骨折的8%。骨折多波及負重關節面。損傷時多為較大暴力撞擊所致，故高能量損傷的脛骨平臺骨折常合并內、外、后側結構的損傷。參考羅從風[1]基于對脛骨平臺CT三維重建提出的脛骨平臺骨折的三柱骨折的理念來指導手術。術中充分考慮到后柱骨折的復位對復位關節面平整的重要性，而摒棄了傳統的前外側或前內側入路來復位固定脛骨平臺，自2008～2012年對脛骨平臺三柱骨折（于Schartker V型或Schartker VI型）采用外側入路來兼顧脛骨平臺三柱骨折的復位，并采用鎖定鋼板來維持復位后的關節面并進行植骨治療，取得了滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008～2012年對脛骨平臺三柱骨折（于Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型）63例共68足（其中Schartker Ⅴ型28例、Schartker Ⅵ型35例），年齡18～68歲。損傷原因：28例為高處墜落傷，31例為車禍傷，直接撞擊傷4例。單側脛骨平臺骨折58例，雙側5例。其中開放性骨折6例。均常規進行膝關節X光正側位進行Schartker分型及膝關節CT三維重建[2]，明確脛骨平臺的三柱分型。

1.2手術方法

硬膜外麻醉，患者取健側漂浮體位，于小腿上段外側作腓骨前緣1 cm弧形切口，起于脛骨平臺下方8 cm，經腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸，長約12 cm，分離并保護好腓總神經，顯露脛骨平臺的劈裂、塌陷及骨缺損的外側柱及后柱。清除斷端嵌頓的組織后，將外側柱及后柱碎骨塊還納并予小剝離器撬撥復位，于內側脛骨平臺處經皮置入克氏針撬撥復位內側柱。并予克氏針暫作固定復位后的內、外、后柱。術中透視證實復位滿意，關節面平整后將同種異體骨打壓植入脛骨平臺骨缺損處。于外側置入解剖鎖定鋼板，并通過鎖定釘立體固定復位后脛骨平臺。術中透視骨折復位滿意，內固定牢固。放置膝關節外側傷口引流管。保護好腓總神經，逐層縫合傷口，敷料覆蓋。

1.3 圍手術期處理

術后常規應用抗生素24 h。暫予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利腫脹消退。并給予脫水、活血藥物、 激素等減輕水腫，改善血運。術后24 h 后開始行股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術后48 h行早期膝關節CPM被動屈伸功能鍛煉。膝關節主動屈伸功能鍛煉需3周后進行。負壓引流常規放置24～48 h。術后2周拆線。4～6周后開始扶雙拐不負重下地行走，完全負重需在術后10～12周并經X線檢查證實臨床愈合后扶拐行走。

2 結果

隨訪時間6～18個月。61例切口一期愈合，2例延遲愈合，其中1例開放骨折者創傷處出現感染，均經換藥創緣愈合，無局限性壞死。1例出現腓總神經麻痹，考慮為神經水腫所致，后經營養神經、脫水治療后癥狀完全緩解。62例患者脛骨平臺關節面復位滿意，內固定牢固。如圖1～2所示。而1例于術后15周脛骨平臺內側柱出現塌陷，考慮其未遵囑過早負重有關，后行外固定并避免負重至骨愈合后經功能鍛煉后恢復。骨折臨床愈合時間為13～15周 （平均14.2周）。術后1年美國特種外科醫院膝關節HSS評分為76～93分，平均 84分。而按Rasmussen脛骨平臺解剖學評分標準，43例患者評分達優秀，12例患者達良好。優良率達87.3%。63例脛骨平臺三柱骨折手術前后的臨床指標采用HSS評分與Rasmussen評分[3]， 結果見表1。術前術后X光片及CT三維重建見圖1～2 。

表1 63例脛骨平臺三柱骨折手術前后臨床指標變化情況（x±s）

HSS 膝關節功能評分內容：疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、關節穩定性（10分），另有減分項目若干項。

Rasmussen脛骨平臺解剖學評分標準：優：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。

3討論

3.1 脛骨平臺骨折的Schatzker 分型與三柱理念

脛骨平臺骨折在目前臨床上較合理且應用較廣泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上脛骨內、外側髁的骨折形態來區分。其中Ⅰ型為外側平臺劈裂骨折。Ⅱ型為外側平臺劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型為外側平臺塌陷骨折。Ⅳ型為內側平臺劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型為內、外側平臺均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型為內、外側平臺劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎較嚴重時，尤其是合并脛骨平臺后方骨折時X 線片不能反映出骨折的全部特征。而羅從鳳[1]等提出的基于CT的的脛骨平臺骨折的三柱分型則更全面分析脛骨平臺的各種粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升華。三柱理論將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱。我們認為CT三維重建在脛骨平臺骨折中是不可缺少的檢查，它可提供平臺骨折的內、外、后側柱的劈裂、塌陷程度的直觀數據。三柱理論尤其重視后柱骨折的復位，這是既往大多不重視之處，事實上脛骨平臺后柱骨折的關節面的恢復對膝關節功能的恢復相當重要，這也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人術后膝關節功能恢復欠佳原因。故我們要充分利用三柱理論在術前對脛骨平臺進行多方的評估，包括劈裂及塌陷程度，是單純內、外側柱還是合并后柱骨折。這對制定手術內固定方式及手術入路意義頗大。

3.2 脛骨平臺三柱骨折手術入路選擇分析。

對脛骨平臺三柱骨折要處理內、外、后柱的骨折塊，故手術入路的制定很重要。既往有前正中入路、前外側入路、雙側入路、前側入路+后內側或后外側入路等。但單一入路不能同時復位及固定三柱骨折塊，而聯合入路中后內側入路或后外側入路[4]能較好解決后柱骨折的復位與固定，但創傷較大。而我們采用的單一外側入路為：自小腿上段作外側腓骨前緣1 cm處弧形切口，起于脛骨平臺下方8 cm，經腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸共12 cm，單一切口可直視下進行外側柱與后柱的骨折的復位與固定，而內側柱則可采用經皮克氏針撬撥復位，后經較牢固的內固定來維持復位后的骨折塊。故其可兼顧三柱骨折復位與固定，是較理想的手術入路。此入路達到創傷小、出血少、手術時間短、皮瓣血運好、感染少、復位視野好的效果。

3.3 脛骨平臺三柱骨折的內固定選擇方式。

脛骨平臺三柱骨折的內固定可選用空心釘、解剖鋼板、聯合三柱多塊解剖鋼板進行固定。

單純空心釘只起支撐作用，未能達到固定牢固目的。雙側鋼板固定已經成為了標準的內固定方法[5]，其雖能達到固定與支撐作用，但創傷大，骨質掉失多，術后創傷性關節炎多。而我們建議采用的單一鎖定鋼板即可達到支撐與固定效果。這取決于鎖定鋼板的設計特有的螺釘帽與鋼板的相互固定的原理，且其“竹筏效應”[6]明顯，使得鎖定螺釘能達到立體固定及支撐復位后的三柱骨塊的效果。故單一塊鎖定鋼板即可達到固定牢固、創傷小、復位支撐好、創傷關節炎少的目的，并為早期膝關節屈伸功能鍛煉提供牢固的條件。

3.4 脛骨平臺三柱骨折植骨必不可少

脛骨平臺骨折為松質骨骨折，故其劈裂及塌陷后均有不同程度的骨缺損。故在復位三柱骨折塊后，將留下較大的松質骨骨缺損區，故在骨折固定的同時必須將自體骨或同種異體骨打壓植入骨缺損區（植骨中最佳是帶有部分皮質骨則其支撐作用更強），使其形成對三柱骨折塊的支撐作用，有利于骨折塊復位后的維持及促進骨折的愈合。

3.5 脛骨平臺三柱骨折術后的早期功能鍛煉。

脛骨平臺三柱骨折是創傷較大的高能量損傷，術后出現關節粘連而影響膝關節屈伸功能可能性較大。故我們應在有效復位及內固定的基礎上遵循盡早進行循序漸進的膝關節屈伸功能鍛煉、晚期負重的鍛煉原則。術后24 h后即開始行早期的股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術后48 h行早期膝關節CPM被動屈伸功能鍛煉。膝關節主動屈伸功能鍛煉需3周后進行。倘若骨質疏松嚴重而內固定欠牢固，則將早期膝關節CPM被動屈伸功能鍛煉延遲至3周后進行。而逐步負重行走則于術后10周進行，若過早負重則會出現復位后關節面再次塌陷。這是大家不愿意遇到的結局。

脛骨平臺三柱骨柱理念是對脛骨平臺骨折在Schatzker 分型上的提升，更立體詮釋了脛骨平臺骨折的劈裂與塌陷程度。我們采用的單一脛骨平臺外側入路則可兼顧三柱骨折的復位。而外側平臺鎖定鋼板的特有的立體支撐與牢固固定作用使得單一鋼板即可達到三柱骨折的固定要求。而植骨則更加強了對三柱復位后的骨折塊的支撐作用及促骨愈合作用。故單一外側入路鎖定鋼板+植骨治療脛骨平臺三柱骨折，具有創傷小、立體支撐好、固定牢固、創傷性關節炎少的優點，且使得膝關節功能鍛煉成為可能，近、遠期療效卓著。不失為一種簡單易行且效果良好的手術方法。

[參考文獻]

[1] 羅從風，胡承方，高洪，等. 基于CT 的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（3）：21.

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[3] Rasmuss en PS. Tibial condyiar fractures：imoairment of knee joint sta2 bility as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint Surg （Am），1973，55：1331-1350.

[4] 李成，周其佳，王友華，等. 后外或后內入路手術治療脛骨平臺后柱骨折[J]. 實用骨科雜志，2010，16（3）：224-226.

[5] 蔣偉宇，馬維虎，黃雷，等. 治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折手術方法的選擇[J]. 實用骨科雜志，2007，13（8）：467.

[6] 陳強. SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折兩種內固定方法的療效分析[J].吉林醫學，2012，33（9）：5400-5403.

（收稿日期：2013-03-25）