外科術后認知障礙的護理進展

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0248-01

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是指患者在術后數天內發生的表現為意識、認知、定向以及睡眠等方面紊亂的一組中樞神經系統并發癥，嚴重者可出現明顯的精神癥狀如精神錯亂、焦慮、譫妄及人格改變等。術后認知功能障礙是一種可逆的急性精神紊亂綜合征[1]，是老年患者手術后常見的一種并發癥，影響患者康復，導致術后其他并發癥增多，增大了治療的困難[2]。

1. 臨床表現與發病因素

1.1 臨床表現 患者術前意識清楚，無任何精神癥狀，術后72h內出現不同程度的精神癥狀。抑郁型表現為嗜睡、神情淡漠、對外界反應遲鈍或對醫護人員及家屬的提問不完全正確回答等；興奮型表現為麻醉蘇醒后躁動不安、多語甚至譫妄、失眠等大腦皮質興奮癥狀，術后48h以上癥狀持續存在[3]；混合型表現為抑郁和興奮癥狀交替出現。上述癥狀白天較輕，夜晚癥狀較重[4]。一般認為術后2-7d是高發期，POCD發生率為36.8%～62.5%[5].

1.2 發病因素 POCD的發病機制仍不十分清楚，可能與中樞神經系統、內分泌和免疫系統紊亂有關。目前認為，術后認知功能障礙是在老年患者中樞神經系統退化的基礎上，由手術和麻醉誘發，多種因素聯合作用所致的神經功能減退[6].

1.2.1 年齡 POCD的發生在年齡分布上，以大于65歲以上的老年病人為主，高齡患者各臟器的儲備功能降低，應激能力差，機體內環境處于相對不穩定和失衡的邊緣 ，加上外科手術本身的創傷和患者身心的疲勞都會導致老年人POCD的發生[7]。

1.2.2 基礎疾病 研究顯示，術前合并糖尿病是POCD的又一個危險因素，這可能與糖尿病容易并發心腦血管病變，使血管調節功能受損，尤其是糖尿病存在代謝亂，且血糖濃度異常會影響腦組織能量代謝，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[8]。另外缺氧可導致中樞神經遞質減少，一些導致腦缺氧的病理情況如慢性阻塞性肺氣腫、成人呼吸窘迫綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等都可以出現POCD[9]。

1.2.3 其他 患者的文化程度、手術類型、麻醉持續時間、 術中低血壓總時間、切口感染水電解質酸堿失衡、疼痛等與POCD的發生也具有明顯的相關性[10]。

2. 診斷與治療

2.1 診斷標準 根據美國精神病學會1987年版診斷標準：（1）對環境的意識減退且有轉移，集中和保持環境刺激的注意力下降；（2）至少出現下列2條：知覺障礙，語言不貫，睡眠清醒節律失調，神經運動性活動減少；（3）定向失調和記憶減退；（4）臨床表現持續數小時、數天，有時1天之內晝夜波動。

2.2 治療措施 術前應積極治療基礎疾??；術后常規給予吸氧、鎮痛，保持酸堿平衡，糾正水電解質紊亂，補充維生素、氨基酸治療，貧血患者及時給予輸血，低蛋白血癥者及時補充白蛋白。一旦出現認知功能障礙表現，抑郁型患者口服多慮平等抗抑郁藥物，興奮型，根據煩躁情況給予苯巴比妥鈉、地西泮、氯丙嗪等肌內注射治療。

3. 護理要點

3.1 對患者POCD的可能性做預見性評估并進行干預 趙苗紅[11]對年齡>60歲的患者設計出POCD術前術后高危因素的評估表。①術前POCD高危因素包括：簡易智能狀態檢查量表（MMES）評分低于正常值、文盲、冠心病史、高血壓史、糖尿病史、低血紅蛋白（<60 g/L）等21種因素；術后評估是在術前高危因素的基礎上增加：術前用阿托品、全麻、術中低血壓、手術時間>4 h、術后未用鎮痛泵等9種因素。②對照評估表上的高危因素在患者入院第一天及術后每天，由責任護士認真對年齡>60歲的老年患者作一次評估，在年齡>60歲的基礎上存在一條高危因素者視為POCD高?；颊?。③對POCD高危患者采取干預措施：責任護士積極與主管醫生及麻醉醫生溝通協調，根據患者的整體情況可采取對應的預防措施：如積極改善已患疾病、避免使用某些藥物、選擇合適的手術方案及麻醉方式、術前加強訪視、術中加強管理、縮短手術間、術后予持續有效止痛等措施來預防POCD的發生。

3.2 加強安全目標管理 安全目標管理是指對患者、工作人員及探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別評估，并采取正確行動的過程[12]，POCD患者自知力障礙，隨時隨地存在著安全風險，嚴格做好安全目標管理應放在首位。

3.2.1 身份識別 因患者存在不同程度的認知障礙，無法進行有效溝通。為保證患者身份識別的正確性，常規在其右手腕戴手腕帶。腕帶上記錄患者的姓名、性別、床號、住院號、血型、藥物過敏史等，從而有利于在治療和護理時進行雙向核對，確保患者安全。

3.2.2 加強管道管理管道不適的刺激會加重患者POCD的癥狀，對各種引流管、氧氣管、導尿管等應妥善固定，，每班評估導管插入深度，避免發生意外，保持有效的引流。根據病情及時撤除各種管道。

3.2.3 安全防護 對于躁動不安、躁狂的患者，床邊安裝護欄，必要時給予約束帶約束肢體；每隔30 min觀察約束處局部皮膚情況、血液循環，同時評估患者精神狀態及藥物治療效果，確定是否可減少約束。加強皮膚護理，使用氣墊床，保持床單位整潔，定時協助翻身。創造安靜的環境，盡量避免外界對患者精神的刺激和干擾，使患者能夠平穩地度過圍術期，促進原發病的恢復。對于恢復期患者，因其定向能力尚未完全恢復，加強對其日常活動的指導和防護，鼓勵其適當進行運動，堅持循序漸進的原則，必要時使用拐杖、輪椅等，可觸及范圍避免放置銳器、玻璃等危險品，防止自殘。

3.2.4 用藥安全 由于患者是老年人，靜脈彈性降低，脆性增加，且存在意識障，常發生無意識的肢體活動，建議給予頸內靜脈留置針，以減少血管的反復穿刺。及時、準確用藥，用藥時進行雙向核對，使用藥物治療時密切患者的意識情況、呼吸頻率、深淺及瞳孔的大小、對光反應和肢體的活動等情況，如有異常及時處理[13].

3.3 提倡人文關懷

3.3.1術前心理疏導 與患者及家屬溝通、交流，了解患者的身體狀況，進行疾病知識的宣教，并針對性地進行心理疏導，包括向患者提供手術相關信息，認真傾聽患者的傾訴，了解并矯正患者不良的思想、情感及信念，耐心回答患者的質疑，以減輕患者由于不了解手術而產生的害怕情緒。同時，向家屬講明老年患者術后可能發生認知功能方面的改變，取得患者家屬的充分理解與支持。

3.3.2 術后心理支持 手術后患者多有恐懼情緒，擔心治療預后，加上長時間靜脈給藥以及安置各類管道帶來的不適，心理反應加重[14]。術后鼓勵患者表達自身感受和學會自我放松的方法，并根據患者個體情況進行針對性的心理護理，幫助其增強對手術治療的信心。鼓勵家屬給予患者關心和支持，發病早期由于患者認知功能低下，對陌生人存在恐懼和排斥心理，但記得最親密的家庭成員如配偶、子女等，此時允許家屬陪伴，可減輕其孤獨和焦慮，對行為紊亂、躁動、激越的患者，可多用安慰件的語言，輕觸患者，穩定其情緒。床旁專人看護，盡量不用約束帶，因約束所致的不能移動反而使患者容易躁動。

3.3.3 睡眠護理 睡眠紊亂與患者發生術后認知功能障礙有著重要的關系，術后疼痛、各種監護儀器的光亮和噪音、同病室患者及探視人員過多、治療護理多等因素影響，造成其精神緊張和睡眠不足，嚴重影響了術后患者的睡眠質量。保持病室安靜舒適，光線柔和，盡量避免各種設備的工作響聲、報警聲等對患者的影響，治療、護理集中進行，盡量減少人員流動，促進患者睡眠。同時術后要告知患者手術很成功，讓其放下心理包袱。疼痛也是誘發POCD的重要因素之一[15]，可直接影響患者的休息，使患者更易發生焦慮、緊張等情緒，術后應遵醫囑給予鎮痛劑或鎮痛泵適當止痛，同時應經常與患者交談或采取音樂療法等非藥物性止痛方法，以改善患者睡眠減輕焦慮，從而避免或減少POCD的發生。

3.4 術后加強病情觀察術后給予吸氧，保持呼吸道通暢，嚴密監測生命體征及各項血氣指標的變化，嚴密觀察切口、四肢循環等情況，及時糾正低氧血癥及電解質紊亂等。由于POCD多在夜間發生，因此護士需加強夜間巡視[16]。認真評估意識恢復狀況，患者蘇醒后，應密切觀察患者的情緒反應和精神變化，善于發現POCD的早期表現，一旦出現POCD，應避免與之發生沖突，盡量滿足其需求，多鼓勵、安慰、關心患者，以利POCD的康復。

3.5認知護理 圍手術期給予有效的認知干預，有利于調動大腦的興奮性，促進大腦功能恢復[17]。術前3 d及術后每天對POCD高危患者或已有癥狀的患者作認知功能訓練，每天訓練累計時間在1 h左右。鼓勵患者回憶過去的生活和經歷，同時加強目前環境及狀況認知，提高思維能力訓練：內容包括語言、計算及理解功能訓練；配合音樂療法，起到調節抑郁情緒的作用，使患者心境平和，內分泌調節正常[18]。

3.6 對POCD患者出院后的護理延伸 發生POCD后加強社區、家庭及患者的心理及健康指導對POCD的恢復是很有意義的。指導家屬出院后對患者的認知功能做進一步康復訓練，保證患者安全，防止走失，發生意外事件，做好生活照護，保證充足睡眠及營養攝入，可以建立醫患溝通聯系卡，及時了解患者出院的康復情況并給予指導。

4 小結

隨著老齡社會的到來，老年患者越來越多，發生POCD的概率也越來越高，，POCD可導致死亡率增加、康復延遲、并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加等，嚴重時甚至影響病人出院后的生活質量。臨床護理人員要了解POCD患者認知功能障礙的特征，掌握對POCD患者認知狀態的評估方法，嚴密觀察病情及情緒變化，給予早期的護理支持，對其家庭成員進行教育等，可促進老年患者術后的康復，提高老年患者生活質量。

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