淺談剖宮產(chǎn)手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R156.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0242-02

【摘要】目的 介紹剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征、術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式以及縱切口朮式和子宮下段橫切口朮式的比較。方法 從剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征、術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式以及縱切口朮式和子宮下段橫切口朮式的比較逐項(xiàng)進(jìn)行分析。 結(jié)果 剖宮產(chǎn)的施行是要根據(jù)產(chǎn)婦的母體和胎兒的指征來(lái)選擇手術(shù)方式的。 結(jié)論 各種剖宮產(chǎn)手術(shù)方式?jīng)]有優(yōu)劣之分，只有各自適合于不同產(chǎn)婦的不同母體、胎兒的特殊情況。手術(shù)時(shí)必須根據(jù)孕婦的具體情況選擇更適合的手術(shù)方式。也只有如此，才能最大限度減少對(duì)產(chǎn)婦母嬰的傷害，最大限度地提高母嬰的安全。

【關(guān)鍵詞】淺談 剖宮產(chǎn) 手術(shù)

老百姓通常把剖宮產(chǎn)手術(shù)稱為剖腹產(chǎn)，意思就是產(chǎn)婦難產(chǎn)而施行的破腹，取出胎兒的手術(shù)。甚至有人認(rèn)為是醫(yī)院為了創(chuàng)收凡是到醫(yī)院生產(chǎn)的都施行破腹產(chǎn)，這里有諸多的誤會(huì)。其實(shí)，破宮產(chǎn)（人們常說(shuō)的破腹產(chǎn)）是因?yàn)楫a(chǎn)婦不能自行娩出胎兒，由醫(yī)師根據(jù)情況而實(shí)施剖開(kāi)產(chǎn)婦腹部娩出胎兒的手術(shù)，至于醫(yī)師采用哪一種手術(shù)方式，手術(shù)如何進(jìn)行，常人不盡知曉，也無(wú)從知曉，也不想知曉，包括產(chǎn)婦。從醫(yī)學(xué)角度看，剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)婦具有需要進(jìn)行手術(shù)的指征——也即因?yàn)楫a(chǎn)婦或者胎兒的原因不能自行生產(chǎn)而必須施行剖宮的一種手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決陰道難產(chǎn)、某些孕期并發(fā)癥和合并癥的一種有效快速、相對(duì)安全的常用手術(shù)。本文將從產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，子宮縱切口剖宮產(chǎn)和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的簡(jiǎn)單比較等方面進(jìn)行粗淺的分析。

一、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)指征可以是單一母體的或胎兒的，也可以是多因素的，母體、胎兒與母兒多項(xiàng)指征可以是決對(duì)的，也可以是相對(duì)的。繁雜的剖宮指征，臨床有如下幾種分類。

1.按照程度剖宮產(chǎn)指征可以分為絕對(duì)指征和相對(duì)指征。

（1）絕對(duì)指征。 絕對(duì)指征是指頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道梗阻、橫位、臍帶脫垂等無(wú)陰道分娩可能，必須剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

（2）相對(duì)指征。相對(duì)指征指剖宮產(chǎn)比陰道分娩對(duì)母子更為安全。如妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病、重度妊高癥、前置胎盤、過(guò)期妊娠、引產(chǎn)失敗、有剖宮產(chǎn)史等母體因素，再如胎兒窘迫、臀位、多胎妊娠等胎兒因素。

2.按時(shí)間分類剖宮產(chǎn)指征可以分為永久性指征和非永久性指征。

（1）永久性指征指孕婦有骨盆嚴(yán)重狹窄或畸形等終身不變的情況。

（2）非永久性指征孕婦或分娩期，因母兒并發(fā)癥或合并癥需急速終止妊娠，不然繼續(xù)分娩或經(jīng)陰道分娩可能加重母體負(fù)擔(dān)，或?qū)е虏∏閻夯榷羞x擇性剖宮產(chǎn)。

3.按來(lái)源分類剖宮產(chǎn)指征可以分為母體指征和胎兒指征。

（1）母體指征有如下十一種情況。

①骨盆狹窄嚴(yán)重或輕度狹窄試產(chǎn)失敗等 骨盆嚴(yán)重狹窄或畸形可以及早發(fā)現(xiàn)而決定剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于骨盆狹窄或因枕后位、枕橫位、胎兒過(guò)大、產(chǎn)力不佳所致的相對(duì)性頭盆不稱，經(jīng)試產(chǎn)，根據(jù)宮縮、宮頸擴(kuò)張及胎頭下降等因素，判斷是否可能經(jīng)陰道分娩，還是需及早采取剖宮產(chǎn)術(shù)。

②滯產(chǎn) 因?qū)m縮乏力所致，且經(jīng)處理無(wú)效。

③高危妊娠 如重度妊高癥（先兆子癇、子癇）；合并心臟病、心功能不全；合并妊高癥與巨大兒；腎病或肝病；既往多次難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

④判斷失誤或經(jīng)陰道助產(chǎn)失敗而胎兒仍然活著者。

⑤子宮先兆破裂者。

⑥妊娠合并嚴(yán)重尖銳濕疣或淋病者。

⑦產(chǎn)道畸形 如雙子宮未妊娠子宮阻塞陰道；雙子宮妊娠子宮扭轉(zhuǎn)；高危陰道完全性橫隔；陰道縱橫隔伴有胎位不正；雙子宮畸形成形術(shù)后；人工陰道成形術(shù)后；子宮頸纖維化不擴(kuò)張或公斤瘢痕等。

⑧妊娠合并生殖器瘺管、直腸或盆腔良、惡性腫瘤梗阻產(chǎn)道，如合并子宮下段前壁或?qū)m頸肌瘤、卵巢囊腫嵌頓、子宮頸癌、骶骨畸形瘤等。

⑨產(chǎn)道手術(shù)后 如會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)后、生殖道瘺修補(bǔ)術(shù)后、子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后、陰道損傷修補(bǔ)術(shù)后瘢痕狹窄。

⑩外陰或陰道靜脈曲張嚴(yán)重、或外陰水腫嚴(yán)重經(jīng)治療無(wú)效，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)可避免發(fā)生曲張靜脈破裂，或?qū)е滤[外陰重度裂傷者。

⑾孕婦年齡大于三十歲，多年不孕，胎兒寶貴等。

（2）胎兒指征有如下六種。

①胎兒窘迫 有時(shí)占剖宮產(chǎn)指征首位。

②胎位異常 如臀位、橫位、額先露、額后位、胎頭高直位、枕橫位伴胎頭前不均傾位等。

③多胎妊娠 如雙胎、三胎、四胎等。雙胎一般可經(jīng)陰道分娩，如臨產(chǎn)宮縮乏力、雙胎第一個(gè)胎兒為臀位、橫位或兩頭交鎖、頓嵌等應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

④巨大兒、珍貴兒。

⑤臍帶脫垂或臍帶先露。

⑥聯(lián)體雙胎。

（3）母兒指征

胎盤是聯(lián)系母兒的紐帶，胎盤病變需剖宮產(chǎn)者為母兒指征。

①前置胎盤、前置血管、胎盤邊沿血竇破裂出血較多者。

②胎盤早期剝離。

③胎盤功能降低 見(jiàn)于過(guò)期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

④胎膜早破并羊水污染或?qū)m內(nèi)感染。

⑤相對(duì)性頭盆不稱經(jīng)嚴(yán)格試產(chǎn)，抬頭仍不下降，宮口擴(kuò)張受阻者。

二、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備

（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估。

⑴剖宮產(chǎn)指征的判斷 合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)指征，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全身檢查，尤其是產(chǎn)科檢查，包括產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒等綜合檢查結(jié)果作出判斷。高齡初產(chǎn)的寶貴胎兒已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的指征，術(shù)前（孕期）宜做必要的遺傳學(xué)檢查以排除胎兒異常。

（二）剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可分為選擇性剖宮產(chǎn)與急癥剖宮產(chǎn)術(shù)兩種。

①選擇性剖宮產(chǎn) 當(dāng)孕婦產(chǎn)道狹窄、巨大兒、明顯頭盆不稱和胎兒異位（多為臀位）等剖宮產(chǎn)指征，不必等待進(jìn)入產(chǎn)程后手術(shù)，應(yīng)根據(jù)孕婦要求，術(shù)前進(jìn)行必要處理而適時(shí)手術(shù)。

②急癥剖宮術(shù) 是分娩過(guò)程胎兒宮內(nèi)窘迫或相對(duì)性頭盆不稱而需急癥剖宮術(shù)，不然經(jīng)陰道分娩將對(duì)母兒不利。

（三）剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.腹部準(zhǔn)備與一般開(kāi)腹手術(shù)相同；

2.如為選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)，手術(shù)當(dāng)日晨禁飲食；

3.術(shù)前放置保留導(dǎo)尿管；

4.早期破膜或有感染的產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)用抗生素；

5.術(shù)前兩小時(shí)禁用嗎啡、杜冷丁、安定等呼吸抑制劑；

6.術(shù)前備血；

7.做好新生兒搶救準(zhǔn)備。如氧氣、吸引器及急救藥品等。

三、剖宮產(chǎn)通常采用的手術(shù)方式剖宮產(chǎn)術(shù)式不少，但如何選擇取決于產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)機(jī)是急是緩，有無(wú)感染因素，以及手術(shù)者對(duì)于各種朮式的掌握程度。剖宮產(chǎn)的朮式有：宮體剖宮產(chǎn)；子宮下段剖宮產(chǎn)；腹膜外剖宮產(chǎn)；新式剖宮產(chǎn)。

（一） 宮體剖宮產(chǎn) 在宮體部做縱切口，取出胎兒。此朮式雖操作簡(jiǎn)單，手術(shù)視野易暴露，手術(shù)時(shí)間短，但子宮肌層較厚，出血較多，縫合后愈合差，再次妊娠時(shí)子宮破裂的機(jī)會(huì)較多，日后子宮切口容易與周圍器官如大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連等，術(shù)后病率較高。故該朮式目前采用很少。適合于子宮下段形成不良，前置胎盤附著于子宮前壁，下段剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒出血，子宮切口與膀胱和腹膜粘連嚴(yán)重，估計(jì)分離時(shí)可致大出血或損傷時(shí)則采取宮體剖宮產(chǎn)為宜。

（二）子宮下段剖宮產(chǎn) 即在子宮下段做橫切口，取出胎兒。由于子宮下段是子宮峽部的伸展和延長(zhǎng)，下段宮壁肌層薄，彈性、韌性及延展性較好，血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴(kuò)張，切口撕開(kāi)出血量少，子宮壁層以疏松結(jié)締組織與下段肌層相連，易于分離，術(shù)后愈合好術(shù)后病率低。再次妊娠時(shí)，子宮破裂率低。除宮體剖宮產(chǎn)的幾種情況外，均可采用，是最常用的朮式。

（三）. 腹膜外剖宮產(chǎn) 即在腹膜外推開(kāi)子宮下段的腹膜達(dá)到子宮下段，做橫切口，取出胎兒。凡適合于做子宮下段剖宮產(chǎn)者伴有宮內(nèi)感染或潛在感染的產(chǎn)婦，為減少腹腔內(nèi)感染的發(fā)病率及產(chǎn)婦的病死率，采取腹膜外操作，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，減少腸脹氣、腸麻痹等術(shù)后并發(fā)癥。但由于此術(shù)較上述兩種朮式困難，手術(shù)開(kāi)始到胎兒娩出時(shí)間較長(zhǎng)，不利于有宮內(nèi)窘迫的胎兒，如果是腹壁橫切口，對(duì)于胎兒較大且胎頭浮動(dòng)常發(fā)生出頭困難，所以，術(shù)者比較慎重選擇該朮式。

（四） 新式剖宮產(chǎn) 新式剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的改良。采用joel-Cohen切口進(jìn)腹，撕拉皮下脂肪，血管壁的彈性可以耐受牽拉力量，可以完整保留腹壁淺層血管及神經(jīng)，減少血管的損傷，不用止血，牽拉腹直肌時(shí)，手指垂直位，可以避免損傷腹壁下動(dòng)脈造成的出血。子宮下段掀開(kāi)一小口，然后用手指向兩側(cè)撕開(kāi)肌肉，對(duì)組織損傷最小，出血少。關(guān)腹時(shí)不縫合臟層及壁層腹膜，減少異物反應(yīng)黏連，皮膚及皮下脂肪全層縫合2～3針，利于傷口愈合，減少瘢痕形成。與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)相比，手術(shù)時(shí)間短，胎兒娩出快，術(shù)后疼痛輕，排氣時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后五天拆線。

子宮下段剖宮產(chǎn)是應(yīng)用最廣的剖宮產(chǎn)，在此基礎(chǔ)上改良的新式剖宮產(chǎn)是較為理想的朮式。

綜上所述，剖宮產(chǎn)的各種朮式?jīng)]有絕對(duì)的優(yōu)劣之分，只有各自適合于不同產(chǎn)婦的不同母體、胎兒的特殊情況。

四、子宮縱切口剖宮產(chǎn)和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的簡(jiǎn)單比較

（一）子宮縱切口是縱向剖開(kāi)產(chǎn)婦的肚皮后，手術(shù)助手用力緊握子宮頸，以防止子宮出血過(guò)多，手術(shù)主刀醫(yī)師沿著子宮縱向劃開(kāi)，從中取出胎兒和胎盤，然后縫合子宮，再逐層縫合網(wǎng)膜、肌肉和產(chǎn)婦腹皮。其特點(diǎn)是子宮和產(chǎn)婦腹皮的創(chuàng)口比較大，出血量大，手術(shù)過(guò)程中手術(shù)助手必須用手緊握或用壓脈帶扎緊子宮頸，手術(shù)助手力量要大，基本上整個(gè)手術(shù)過(guò)程助手都得緊握（或扎緊）子宮頸，要等到主刀醫(yī)師縫好子宮創(chuàng)口方可松手，助手很是費(fèi)勁。產(chǎn)婦恢復(fù)后腹皮留下的疤痕大而長(zhǎng)，縱切口是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，由于這種手術(shù)最外層的縫合往往用絲線，加上創(chuàng)口長(zhǎng)，所以，愈合后腹皮上留下的疤痕有點(diǎn)像蜈蚣的樣子，影響美觀，所以，這種手術(shù)方式現(xiàn)在很少在臨床使用。

（二）子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，是手術(shù)主刀醫(yī)師選擇產(chǎn)婦的下腹部橫向施行手術(shù)，露出子宮后，在子宮下段橫向施行切口，從中取出胎兒和胎盤，然后逐層縫合，這種剖宮術(shù)縫合時(shí)用的是美容縫合線，產(chǎn)婦在恢復(fù)過(guò)程中，美容線會(huì)被慢慢的吸收，愈合后基本看不出印痕，產(chǎn)婦恢復(fù)后腹皮比較好看。所以，這種手術(shù)方式在現(xiàn)在的產(chǎn)科手術(shù)中普遍采用。

子宮縱切口和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的優(yōu)劣對(duì)比，子宮縱切口和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)也不能簡(jiǎn)單地說(shuō)孰優(yōu)孰劣，有時(shí)候還得看需要。比如，產(chǎn)婦有子宮破裂的預(yù)兆，就不便施行子宮下段橫切口手術(shù)，因?yàn)椋訉m破裂先兆者子宮有點(diǎn)像葫蘆的形狀：中間凹陷，兩端隆起，內(nèi)壓力很大，這時(shí)施行宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)有可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒的影響都比較大，而進(jìn)行子宮縱切口手術(shù)則沒(méi)有太大的子宮破裂危險(xiǎn)，原因是該手術(shù)方式緩解了子宮的內(nèi)壓力，此種情況，子宮縱切口手術(shù)方式比較適合。而其他情況下則子宮下段和切口朮式更適合。

參考文獻(xiàn)

[1]劉新民主編.，婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué). 北京，人民衛(wèi)生出版社.2007年第三版.