良性前列腺增生的藥物治療

【中圖分類號(hào)】R697 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0187-01

【摘要】良性前列腺增生是中老年男性最常見的泌尿系疾病之一，治療方法主要有藥物治療和外科手術(shù)治療。前列腺增生的藥物治療是一種采用最廣泛的治療方法，對(duì)于早期有臨床癥狀的良性前列腺增生，藥物治療是首選的治療方法，其主要藥物是5α- 還原酶抑制、α- 受體阻滯劑、植物制劑和中藥，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)淺談一下臨床常用的三類治療前列腺增生藥物。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生 藥物治療

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）簡(jiǎn)稱是前列腺增生，是老年男性常見病，多發(fā)生于50歲以后的老年男性，有資料表明，在60歲男性，組織學(xué)檢查有50%可見前列腺增生性改變，80歲時(shí)，這種改變可高達(dá)83%[1]。BPH患者前列腺的增大主要由間質(zhì)和腺體成分增生，并以機(jī)械性梗阻、動(dòng)力性梗阻及繼發(fā)性膀胱功能障礙三種方式導(dǎo)致患者產(chǎn)生膀胱刺激癥狀（如尿頻、尿急、夜尿增多）、梗阻癥狀（如排尿躊躇、尿線變細(xì)、尿分叉或中斷）及排尿后癥狀（如尿不盡感）等一系列下尿路癥狀，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)不同的影響，藥物治療的目的就是消除或者緩解癥狀，適應(yīng)于刺激期和代償早期的患者。

BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，目前BPH治療領(lǐng)域沒(méi)有明確的針對(duì)BPH病因的治療藥物，如果患者確診BPH并出現(xiàn)下尿路癥狀，生活質(zhì)量受到影響，但沒(méi)有手術(shù)治療的絕對(duì)指征就可以采用藥物治療。BPH患者藥物治療沒(méi)有絕對(duì)指征，常用的藥物都是對(duì)癥治療，短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。在減少藥物治療不良反應(yīng)的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)[2]。筆者結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)淺談一下臨床常用的三類治療前列腺增生藥物。

1 5α-還原酶抑制劑

良性前列腺增生的確切病因尚不完全清楚，老齡和有功能的睪丸其發(fā)病的基礎(chǔ)，睪酮在前列腺內(nèi)5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（DHT），DHT與BPH的發(fā)生密切相關(guān)，能導(dǎo)致尿路梗阻和尿路刺激等一系列癥狀。5α-還原酶抑制劑可以阻止睪酮轉(zhuǎn)化為DHT，降低血清及前列腺組織內(nèi)DHT含量，抑制前列腺增生，使前列腺體積縮小，從而緩解膀胱流出道梗阻的機(jī)械因素，減輕下尿路癥狀。人體內(nèi)5α-還原酶分為Ⅰ和Ⅱ型，其中Ⅱ型5α- 還原酶在前列腺增生中起主要作用。目前臨床上常用的非那雄胺是一種Ⅱ型5a-還原酶抑制劑，可抑制DHT的產(chǎn)生，使前列腺上皮萎縮，縮小前列腺體積，有效治療BPH引起的下尿路梗阻癥狀，延緩疾病進(jìn)程及減少尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)干預(yù)機(jī)會(huì)[3]。非那雄胺的優(yōu)勢(shì)在于長(zhǎng)程療效，其長(zhǎng)期療效已得到證實(shí)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示使用非那雄胺獲得最大療效至少需6個(gè)月，連續(xù)應(yīng)用6年療效持續(xù)定，長(zhǎng)期應(yīng)用非那雄胺能維持療效，尿潴留和前列腺源血尿的發(fā)生率明顯降低；停用2周，雙氫睪酮恢復(fù)基礎(chǔ)水平；停藥3 個(gè)月，前列腺可恢復(fù)到治療前的體積，癥狀復(fù)發(fā)[4]，故非那雄胺單一用藥常用于前列腺體積較大（>40ml）但癥狀不太嚴(yán)重的患者。報(bào)道指出保列治（非那雄胺商品名）連續(xù)應(yīng)用3年后可顯著縮小前列腺體積，能使BPH患者前列腺總體積平均減小29%～36%[5]，從而改善膀胱出口梗阻，增加尿流率，有效降低了急性尿潴留發(fā)生率及手術(shù)概率[6，7]。另外非那雄胺通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞因子的活性，使血管形成減少，明顯降低了尿道下前列腺組織的微血管密度[8]，是治療良性前列腺增生引起血尿或經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）后出血有效方法，即使對(duì)正在進(jìn)行抗凝治療的患者也有較好療效。

長(zhǎng)期服用非那雄胺最常見的不良反應(yīng)包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他，如男性乳房女性化、乳腺痛等。

2 α受體阻滯劑

BPH的主要癥狀為排尿困難，除增生腺體對(duì)膀胱頸、后尿道的機(jī)械性梗阻外，前列腺部位及膀胱頸平滑肌張力增高亦是主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)交感腎上腺素神經(jīng)被認(rèn)為是決定尿路平滑肌緊張性的主要因素，原因在于膀胱頸部、前列腺被膜和基質(zhì)平滑肌主要分布α1受體[9]，α1受體受體阻滯劑能有效地松弛膀胱頸及前列腺平滑肌而不影響逼尿肌功能，從而緩解前列腺增生癥的梗阻癥狀。臨床常用α1受體阻滯劑有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪等和高選擇性α1受體阻滯劑坦索羅辛、荼哌地爾等。選擇性α1受體阻滯劑是最常用的藥物，因療效好，見效快，很多病人用藥幾周即有治療效果，國(guó)際已公認(rèn)為治療BPH的首選藥物。選擇性α1受體阻滯劑的有效性、安全性已在開放擴(kuò)展的臨床試驗(yàn)中證實(shí)，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，而且耐受性良好，在老年患者中使用是安全的[10]，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。

特拉唑嗪是一種長(zhǎng)效選擇性α1受體阻滯藥，其研究報(bào)告也最多，杜廣輝等開展了多中心、前瞻性臨床研究顯示[12]鹽酸特拉唑嗪能有效改善中國(guó)人群BPH患者癥狀，顯著提高生活質(zhì)量，同時(shí)具有良好的安全性和依從性。鹽酸坦索羅辛是前列腺高選擇性a1A 腎上腺素能受體阻斷劑，是治療BPH最具潛力的藥物[10]，它對(duì)a1A、a1B、a1D 受體親和性之比為38∶1∶10，能有效松弛前列腺、尿道和膀胱頸部平滑肌，降低膀胱出口梗阻，而不影響膀胱逼尿肌的收縮[13]。

α受體阻滯劑在治療BPH的下尿路癥狀方面的療效相近，由于其對(duì)a1B受體選擇性高低而決定了其發(fā)生副作用的危險(xiǎn)程度，對(duì)于合并心腦血管疾病的患者應(yīng)盡量選用高選擇性α受體阻滯劑。老年BPH合并高血壓的患者應(yīng)用α1受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意血壓的變化，由于α1受體阻滯藥并非高血壓的首選藥物，而且加用α1受體阻滯藥會(huì)打亂原有的治療方案，會(huì)造成高血壓反跳或低血壓。目前發(fā)現(xiàn)α1受體阻滯劑能夠通過(guò)減少血小板凝聚和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低BPH 患者心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。α受體阻滯藥的療效與劑量有關(guān)，存在個(gè)體差異，應(yīng)予適當(dāng)調(diào)整，首次劑量宜小，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加，以達(dá)到最大療效。

α腎上腺素受體阻斷劑不良反應(yīng)主要有： 低血壓， 胃腸道反應(yīng)（ 包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等） ， 有時(shí)可致心律失常。

3 植物制劑和中藥

3.1近年來(lái)隨著研究的深入，更多的植物花粉和提取物被用于BPH 的治療，有效的緩解癥狀，并且具有無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于BPH治療，用于減輕BPH患者LUTS。利用植物藥及花粉制劑治療BPH己成為一種趨勢(shì)，尤其在歐洲，植物藥制劑在同類藥物市場(chǎng)中占有率高達(dá)80%[15]。植物藥中含有的環(huán)氧肟酸、多胺、氨基酸、多糖和鋅等多種功能因子，可有效改善BPH癥狀。臨床常用的有天然花粉提取物的舍尼通， 前列康以及固醇脂提取物如伯泌松。

3.1.1舍尼通原料來(lái)自瑞典，含有從裸麥花粉的特殊提取物中獲得的活性成分（水溶性活性成分阿魏酰γ-丁二胺類P5和脂溶性活性成分植物甾酸類EA10）， 本身無(wú)毒，臨床上沒(méi)有明顯副作用藥理。實(shí)驗(yàn)證實(shí)舍尼通可以通過(guò)增加膀胱逼尿肌的收縮力、松弛尿道平滑肌、抑制去甲腎上腺素誘發(fā)的膀胱肌肉收縮等作用機(jī)制，從而減輕BPH所致的下尿路癥狀，并且通過(guò)抑制環(huán)氧合酶及脂氧合酶從而抑制炎癥介質(zhì)白三烯的合成，具有抑制前列腺炎性反應(yīng)作用[16]。

3.1.2前列康（普樂(lè)安片）菜花粉制劑，由油菜花粉直接入藥，花粉中治療前列腺疾病的主要藥效成分有脂肪酸、多酚、黃酮類、甾體以及含氮化合物，能減輕尿道黏膜和組織水腫、縮小前列腺體積[17]從而緩解BPH所致的下尿路癥狀。

3.1.3伯泌松是從鋸葉棕中提取的n-乙烷類固醇，通過(guò)其對(duì)性激素、5α一還原酶的影響而抑制前列腺的增生，而且還有抑制生長(zhǎng)因子的功能，無(wú)論對(duì)前列腺增生還是逼尿肌的功能恢復(fù)均有良好的治療作用，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其對(duì)BPH療效及耐受性良好[18]。

3.2中藥的復(fù)方制劑比植物藥的單味提取物更復(fù)雜，針對(duì)BPH的復(fù)雜機(jī)制，采取多途徑多手段的治療方法，以期達(dá)到改善癥狀、病因治療盡可能全面的作用。古醫(yī)書上將良性前列腺增生的典型癥狀稱之為癃閉、淋癥。《素問(wèn)》中便有記載：“閉者小便不通， 癃者小便不利” ，中藥復(fù)方制劑治療BPH的基本原則是補(bǔ)腎益氣、活血化瘀法[19]。中醫(yī)辯證與辨病相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，標(biāo)本兼治，其毒副作用少見，長(zhǎng)期服用安全，病人耐受性高，臨床應(yīng)用亦很普遍。臨床常用中醫(yī)方劑有濟(jì)生腎氣湯、補(bǔ)中益氣湯、膈下逐瘀湯等，中成藥有金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、逍遙丸、補(bǔ)中益氣丸、桂枝茯苓丸等， 根據(jù)不同癥型選用不同藥物。

由于良性前列腺增生癥藥物治療的長(zhǎng)期性、方法的多樣性，為了達(dá)到最佳治療效果，聯(lián)合治療是目前BPH藥物治療上的一種新模式。臨床醫(yī)生必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念，結(jié)合專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、成本- 效益比值和患者意愿制定最佳臨床決策，同時(shí)在藥物治療期間要及時(shí)隨訪，嚴(yán)密觀察治療效果。隨著對(duì)良性前列腺增生癥的病因病理的進(jìn)一步研究，我們期待研制出自基因及分子生物學(xué)等方面阻止前列腺增生的藥物。

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