剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術可行性研究

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0177-01

【摘要】目的 探討剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術的可行性。方法 對2002年6月～2012年5月行剖宮產術時，合并子宮肌瘤行肌瘤剔除術162例患者與正常剖宮產術患者162例進行比較，觀察比較兩者手術時間、術中出血、產褥病率等。結果 兩組患者手術時間有顯著性差異，但兩組術中出血量、術后2h出血量、產褥病率、產后5d惡露量、術后肛門排氣時間和住院時間均無顯著性差異（P>0.05）。結論 剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除是可行的，減少患者再次手術的痛苦及經濟負擔，減少再次手術并發癥的出現。

子宮肌瘤是常見的妊娠合并癥， 約占妊娠的0.3%～1.2%。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術的提高及剖宮產率的上升， 剖宮產術中遇到并發子宮肌瘤也增多。在剖宮產時，是否同時行子宮肌瘤剔除手術，目前意見尚未統一。現對本院162例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術的病例進行回顧性分析，以探討剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術的可行性，報道如下。

資料與方法

一.一般情況

2002年6月～2012年5月間住院分娩孕婦14354例，妊娠合并子宮肌瘤412例，發生率2.87%，其中妊娠前發現108例，妊娠期發現180例，剖宮產術中發現124例。412例中經陰道分娩40例，自然分娩37例，產鉗助產3例，剖宮產372例，其中70例因肌瘤位于宮頸、子宮角部或闊韌帶以及技術等因素未行肌瘤剔除術，302例行剖宮產+子宮肌瘤剔除術，選取其中資料詳實的162例作為研究組，隨機抽取同期單純行剖宮產者162例作為對照組。兩組均無內外科合并癥，年齡和孕周分布無統計學差異（p>0.05）。

二.手術方法

1.術前準備 行剖宮產常規術前準備，同時行術前B超檢查，了解子宮肌瘤的大小、位置、數目、類型及與胎盤、胎兒的關系。備血，作好子宮切除的準備。做好醫患溝通，其主要內容是必要時切除子宮。

2.手術方式 兩組產婦均在連續硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，胎兒、胎盤娩出后，除粘膜下肌瘤先行肌瘤剔除外，其余均為縫合子宮切口后行肌瘤剔除術。將子宮提到腹壁切口外， 先在肌瘤的四周注射縮宮素20U，加強局部收縮減少出血，用止血帶將子宮峽部扎住，阻斷來自子宮動脈對宮體的血液供應。從扎緊止血帶開始計時，直到最后一個肌瘤切口縫畢后放松止血帶。在瘤體上縱形切口直達瘤核，鈍性分離將瘤體剝出， 由于妊娠假包膜間界限不清，必要時行銳性分離，及時止血，直到子宮肌瘤剜出。必要時可將多余的組織剪去，創口創面分層間斷錯開縫合瘤腔，不要留有死腔，盡量不穿透子宮內膜，漿肌層用吸收線連續縫合包埋粗糙面，以防術后組織粘連。黏膜下肌瘤的手術方法是在縫合子宮切口之時先縫合切口兩側頂端各兩針， 暴露肌瘤，沿蒂部的基底部楔形切除，創面用可吸收線間斷縫合徹底止血。多發性肌瘤根據肌瘤位置、大小，盡量從同一切口內取出多個肌瘤減少出血。松開止血帶， 有針眼處滲血，不必反復縫扎，可用止血紗布壓迫止血。術后用抗生素預防感染、縮宮素促子宮收縮與單純剖宮產術相同。

三.觀察指標 觀察兩組的術中出血量、術后2h出血量、手術時間、產后5天惡露量和產褥病率（產后6天內，每日測體溫4次，其中2次體溫≥38℃），術中出血量估計采用容積法和稱重法。

四.統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

結果

一.手術時間和術中出血量

研究組手術時間明顯長于對照組（p<0.05），兩組術中出血量比較無顯著差異（p>0.05）。

二.術后2h出血量和產褥病率

兩組術后2h出血量、產褥病率、產后5d惡露量、術后肛門排氣時間和住院時間均無顯著性差異（p>0.05）。

三.病理結果

術中診斷肌壁間肌瘤96例，漿膜下肌瘤48例，粘膜下肌瘤18例， 單發肌瘤126例，多發36例；肌瘤直徑1cm～10cm，直徑 >5cm者62例。162例病理標本均為子宮平滑肌瘤，其中紅色樣變26例， 玻璃樣變8例。

討論

一.剖宮產同時行肌瘤剔除術安全可行

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產時是否應同時剔除，目前意見仍不統一。一種觀點是不主張剖宮產時行子宮肌瘤剔除術[1]。妊娠子宮高度充血，肌瘤變軟，手術剔除肌瘤時出血難以控制，增加產后出血及產褥感染發生的機會。胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變，肌瘤與周圍界限不清，增加手術難度，術后易發生感染，而且產后肌瘤縮小，傳統觀點認為除漿膜下肌瘤外不建議行肌瘤剔除術。然而，隨著相關研究資料的不斷增加，這種觀念正在逐漸發生轉變[2]。隨著近年來剖宮產率的上升，術中遇到子宮肌瘤的幾率也日益增多，剖宮產時同時行肌瘤剔除可以使患者避免再次手術的痛苦。盡管孕期肌瘤軟化，但其為一實質性球形結節，其周圍子宮肌層受壓后形成的假包膜仍然很完整，且孕期子宮肌層對催產素敏感，子宮血流豐富有利于切口愈合。本研究結果證實，剖宮產術中肌瘤挖除時應用止血帶，術中出血量或術后病率與單純剖宮產組無差異，不增加術后血栓形成的風險，是安全可行的。如果子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復，盆腔感染的機會也會增加。妊娠終止后，體內激素水平低落，肌瘤體積雖有所減小，但在生育期內不會自行消失，且有繼續生長和變性的可能性，肌瘤的存在就有再次手術的可能，這樣勢必給患者造成心理上和經濟上的負擔。本文資料結果表明，剖宮產同時行肌瘤剔除術的手術難度并無明顯增加，雖平均手術時間兩組有顯著差異（P<0.05），但出血量、產褥病率兩組均無顯著性差異（P>0.05），提示剖宮產同時剔出子宮肌瘤并不增加出血量和術后病率。因而筆者認為剖宮產同時行肌瘤剔除術是安全可行的，并可免除二次手術之痛苦，可使近90%的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者避免切除子宮。

只要術者技術熟練，醫院具備輸血及急救條件，選擇好病例，術中、術后采取有效的預防措施，剖宮產時剔除子宮肌瘤是有價值和可行的。

參考文獻

[1]陳敘，于寧，常穎.剖宮產術中婦科腫瘤的處理.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（10）：741.

[2]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產科雜志，2001，17（3）：179-180.轉