術后早期炎性腸梗阻的診斷和治療

【中圖分類號】R574 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0131-01

【摘要】目的 探討術后早期炎性腸梗阻的早期診斷和治療方法。方法 分析2002-----2012年50例術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction ，EPISBO）患者的臨床資料。根據臨床表現和影像學檢查不難診斷EPISBO；其保守治療方法包括全腸外營養支持、胃腸減壓、生長抑素和腎上腺皮質激素的應用、大承氣湯胃管注入等。結果 50例病人均經保守療法治愈，平均治愈時間為16天。結論 采用保守療法治療EPISBO效果良好。

【關鍵詞】 術后早期炎性腸梗阻 診斷 治療

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction ，EPISBO）系指腹部手術后早期，由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等因素導致腸壁水腫和滲出所引起的炎癥性粘連性腸梗阻。其診斷和治療有其特殊性，我們總結分析了2002年12月----2012年10月50例EPISBO的診治經驗，現報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 本組50例（男31例，女19例）平均年齡42歲，均符合EPISBO診斷標準：①有近期腹部手術史，尤其是反復手術的病史；②術后可能有少量通氣或通便，但一旦進食馬上出現梗阻癥狀；③腹痛癥狀不顯著，查體發現腹部質地堅韌，腸鳴音減少；④給予胃腸減壓、解痙治療后癥狀能緩解，肛門能排氣、排便，但一旦進食病人又出現梗阻癥狀；⑤腹部CT顯示腸壁水腫、增厚、腸袢粘連成團以及腸腔積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出等。

50例中腸梗阻術后12例，結直腸癌根治術后10例，胃癌根治術后6例，潰瘍病穿孔行胃大部切除術后6例，闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎術后5例，外傷性腸破裂修補術后5例，胰十二指腸切除術后5例，急性壞死性胰腺炎術后1例。經過1次腹部手術的28例，經過2次及以上的22例，最多者達6次。發生于術后一周內37例，1---2周13例，18例發生于腸功能恢復、病人進食后，8例曾一度腸功能恢復，隨之又出現腹脹、嘔吐。所有病人均有不同程度的腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等，無明顯陣發性劇烈腹痛。

1.2 治療方法 本組均采用非手術方法治療，包括：①胃腸減壓，并注入甘油；②全腸外營養支持（TPN），糾正和維持水電解質和酸堿平衡；③對部分胃液丟失較多（>600ml/天）患者給予生長抑素治療，其中4例使用生長抑素8肽（善寧0.1mg/8h）平均9天；2例使用生長抑素14肽（旋他寧3mg/12h）平均12天，④應用腎上腺皮質激素地塞米松5mg靜脈注射，1次/8h，一周后逐漸停藥；⑤給予廣譜抗生素及甲硝唑等防治感染；⑥復方大承氣湯胃管注入，夾閉胃管2 h，1次/天；⑦其他治療包括補充白蛋白、應用抑酸劑、谷氨酰胺二肽。

上述治療后如病情有所好轉，腹部變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，可逐漸停用生長抑素和糖皮質激素，同時用溫鹽水洗胃和灌腸，刺激胃腸道蠕動，清除腸腔內積存的糞便，對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病例，可用新斯的明（1mg/6—8h，肌注）以促進腸蠕動。如治療后大量排出水樣便，則是梗阻緩解重要標志，可開始給予消化道動力藥物幫助胃腸道排空，并維持到能夠正常進食為止。

2.結果

通過上述非手術方法治療后，無一例再手術，均獲滿意效果。其中36例2周內好轉，14例3周內治愈，平均治愈時間16天。治療期間未出現新的并發癥。

3.討論

EPISBO的可能病因包括：①腸管粘連的廣泛分離；②長時間的腸管暴露以及手術操作造成的腸管損傷；③腹腔內無菌性炎癥如腹腔內積血、積液或其他導致腹腔內無菌性炎癥物質殘留的因素。因此，EPISBO主要發生于手術操作范圍廣、腹腔內創面大、創作重、炎性滲出多、腸管漿膜面廣泛受損或壞死組織殘留，特別是曾多次經歷手術的病例，根據臨床特征，結合腹部平片，EPISBO一般不難診斷，但須排除腸麻痹、內疝、腸扭轉、腸套疊、吻合口狹窄等情況。在診斷時可行腹部CT，如顯示腸壁水腫、增厚、腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出等征象，即可診斷。

關于EPISBO的治療，目前以中西醫結合保守治療為主，本組50例均經保守治療痊愈。其中有幾點需要強調和注意：①在TPN基礎上使用生長抑素，可有效抑制消化液分泌和局部炎癥反應，減少腸內炎性滲出，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動的恢復，對胃液丟失較多（>600ml/天）的患者應給予生長抑素治療。本組患者中有4例使用善寧，2例使用施他寧，效果好；②地塞米松具有確切的抗炎和減輕腸管粘連的作用，并促進腸壁水腫的消退；本組患者中有34例使用地塞米松③大承氣湯有通里攻下、活血化淤、清熱解毒之功效，有利于腸功能恢復；④炎性腸梗阻患者液體出入量比較大，營養支持過程中必須嚴格監測體液平衡和電解質的變化。

本組病人在治療過程中沒有出現絞窄性腸梗阻，說明EPISBO經保守治療大部分都可治愈，要有耐心，不要貿然手術，因為發生EPISBO時腸管水腫，互相粘連，甚至呈腦回狀或冰凍狀，手術分離時易損傷腸管，造成腸瘺。在治療過程中，要密切觀察腹部體征變化，如病情進行性加劇，體溫持續上升，腹痛腹脹進行性加重，甚至出現腸絞窄及腹膜炎跡象，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能，及時調整治療方案，必要時可進行手術治療

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