骨科外傷普通X線平片常漏診的原因及對策

【中圖分類號】R816 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0118-01

【摘要】目的：分析骨外傷普通X線平片漏診的原因，探討減少X線平片漏診的對策。方法：2003年3月至2013年3月，本研究收集骨外傷726例，在臨床診斷中普通X線平片共漏診19例，回顧分析漏診的原因。結(jié)果：726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。結(jié)論：對于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進行X線診斷時要多與患者進行溝通，仔細觀察患者的癥狀，對可疑骨折患者進行CT等其它診斷手段進行確診，以提高患者的診斷率。

【關(guān)鍵詞】骨科外傷；普通X線平片；漏診原因；對策

對骨科外傷進行診斷通常先通過照射普通X線平片，但是由于照射的部位、條件及方法等因素，常常會存在漏診的情況，耽誤患者的最佳治療時間，影響患者的治療和預后，并引發(fā)醫(yī)療糾紛，對患者、醫(yī)生及醫(yī)院造成不必要的損失。本研究收集2003年3月至2013年3月，10年間在荊州市中心醫(yī)院骨外傷普通X線片漏診的19例骨外傷，分析漏診原因，并提出減少普通X線漏診的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年3月至2013年3月，我們共收集骨科外傷患者726例，其中男患者487例，女患者239例，年齡最小的患者3歲，年齡最大的患者86歲，726例患者中702例為傷后12h內(nèi)立即進行X線平片檢查，24例為傷后7d進行X線平片檢查，并且在傷后2個月內(nèi)進行復查。

1.2 確診方法

初診均使用島津XUD150L-F 500mA高頻X線機攝片，采用柯達8900CR數(shù)字掃描成像。通過復診收集到19例漏診的患者，其中復診最短時間為1天，最長時間為34天。

1.3 典型病例分析

例1，男性，76歲。車禍后1小時。初診雙下肢X線平片提示“右側(cè)股骨干骨折”，在適當固定股骨干后，患者病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)活動受限或障礙。復查X線片顯示髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)有合并性損傷。

例2 女性，42歲。右足扭傷3小時。初診右足正位片X平片提示“急性軟組織挫，未見明顯骨折”。2周后，仍行走不利。復查右足正、側(cè)位片，可見右第五趾第一節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)可見一小三角形骨碎片游離，相應(yīng)部位骨質(zhì)缺損，影像學診斷“右第五趾骨第一節(jié)趾骨近端骨折”。

例3 男性，3O歲。騎電動車是跌倒，前臂著地45分鐘。初診X線平片提示“左尺骨上、中段交界處骨折”。1天以后復診“左尺骨上、中段交界處骨折合并橈骨頸骨折”。

2 結(jié)果

726例骨外傷普通X線平片共漏診19例，漏診率為2.62%，19例漏診患者中肋骨骨折10例（52.6%），四肢骨折8例（42.1%），頭顱骨折1例（5.3%）。

3討論

3.1 骨科外傷普通X線平片漏診的原因

3.1.1對一些特殊部位的漏拍

對一些骨科外傷的特殊部位往往會存在漏拍的情況，例如對胸部的膈下肋骨骨折[1]，對鎖骨骨折漏拍肩部鎖骨、踝部骨折漏拍跖骨骨折、股骨干骨折漏拍髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等（如例1）。

3.1.2 X線平片照射存在的弊端

X線平片在進行照射時由于它本身存在弊端，它是將X線投照在各種結(jié)構(gòu)的重疊投影，這就會在一定程度上造成幾何失真，特別是對于身體上的一些特殊的骨骼結(jié)構(gòu)或不規(guī)則骨骼的復雜區(qū)域等如果出現(xiàn)骨折的情況，X線平片上又顯示不出骨折線[2]。因此，單純依靠X線平片而不結(jié)合CT檢查進行診斷，會造成醫(yī)生對患者的漏診（如例2）。

3.1.3 患者配合不佳

患者對X線平片的拍片過程是否配合也會影響醫(yī)生對患者的診斷，例如一些較為嚴重的患者、智障的患者及小兒患者等在進行拍片時對醫(yī)生的要求不配合，從而導致了對一些特殊復雜部位的漏拍[3]。

3.1.4 醫(yī)生工作責任心不強或業(yè)務(wù)能不強導致漏診

有些醫(yī)生由于自身的素質(zhì)不高，同時也沒有高度的責任感，這就導致了在對患者進行檢查時存在不耐煩的心理，特別是對一些重癥患者和智障患者在拍片時的配合，都會導致醫(yī)生對患者出現(xiàn)漏診的情況。還有些醫(yī)生由于自身的業(yè)務(wù)能力不強。對一些特殊部位的骨折（尤其是關(guān)節(jié)），部分骨科醫(yī)生如果沒有清晰的概念，不能做到準確診斷（如例3）。還有的醫(yī)生只注重看片子，忽略患者的病史、臨床表現(xiàn)以及查體結(jié)構(gòu)，也會導致漏診。

3.1.5 醫(yī)院環(huán)境嘈雜

環(huán)境也是導致骨外傷普通X線平片造成漏診的重要因素，眾所周知，醫(yī)生在對患者進行診斷時往往受到外界環(huán)境的干擾比較大，如果外界環(huán)境不安靜，有很多閑雜人等在吵雜，再加上一些患者對醫(yī)生進行催討，這就會使醫(yī)生對患者的病情產(chǎn)生漏診。

3.2提高X線平片對骨科外傷檢出率的有效措施

3.2.1 結(jié)合其它診治手段減少漏診率

X線平片在對一些特殊復雜的骨折部位進行診斷時存在弊端，單純以X線平片進行骨科外傷診斷的相關(guān)數(shù)據(jù)研究表明，這種漏診的假陽性為58.7%。因此，要將X線平片和CT檢查相結(jié)合，將特殊復雜部位的拍攝與多體位透視點片相結(jié)合，從而減少對骨科外傷的漏診[4，5]。

3.2.2 醫(yī)生要提高自身的素質(zhì)減少漏診

第一，醫(yī)生要有高度的責任心，在針對一些情況比較特殊的患者時一定要耐心細致不能表現(xiàn)出不耐煩，在對患者進行了到位的體檢時，一定要細致地耐心的引導患者擺出精準的體位配合拍片[6]。

第二，骨科醫(yī)生對專業(yè)素質(zhì)能力的要求較高，要想盡量避免對患者出現(xiàn)漏診，必須有高資歷、高能力、細心的骨科醫(yī)生對一些復雜的病情進行把關(guān)，并通過研討會的方式進行病情商討。同時作為骨科醫(yī)生必須不斷的加強自身的業(yè)務(wù)知識學習，對一些典型的病例進行集中學習，并要注重對專業(yè)知識的積累和學習。

第三，骨科醫(yī)生要定期組織集體會診，對一些復雜的骨科外傷病情進行集體閱片，從而排除由于個別醫(yī)生的個人因素造成的漏診。

3.2.3 緊密結(jié)合臨床，綜合分析

骨外傷的診斷必須要做到把臨床、病例和X線緊密結(jié)合起來，得出最終診斷結(jié)論。追問患者的病史、詢問和觀察患者臨床表現(xiàn)，采取合理的查體手法，對骨外傷的診斷都非常重要。

3.2.4 醫(yī)院要制定合理的政策

由于醫(yī)生的工作量很大，通常情況下還必須值夜班，這就直接導致了醫(yī)生由于休息不足而工作狀態(tài)不好，在這樣的狀態(tài)下工作，醫(yī)生往往會忽視一些診斷細節(jié)，造成漏診誤診，因此醫(yī)院必須制定科學合理的政策保證醫(yī)生的工作精力和工作熱情。

3.2.5 提供良好的醫(yī)院環(huán)境

醫(yī)院環(huán)境的好壞與否無論是對患者還是醫(yī)生都十分重要，良好的醫(yī)院環(huán)境有利于患者的安心靜養(yǎng)，同時也利于醫(yī)生在安靜的環(huán)境對患者進行細心準確的診斷，因此醫(yī)院必須采取有效措施保障提供一個良好的醫(yī)院環(huán)境，具體可以通過在一些拍片室避免無關(guān)人員的來回進出及室內(nèi)的環(huán)境安靜等。

3.2.6及時對患者進行隨訪

有些患者屬于隱形骨折，在檢查的當時并沒有進行顯現(xiàn)，但是在隨后對患者進行復檢時就能夠很明顯的發(fā)現(xiàn)，如果骨科醫(yī)生能夠在隨訪中及時的發(fā)現(xiàn)病情，就不會導致骨折端的移位，通常的隨訪時間一般為7-14天。

綜上所述，醫(yī)生對骨科外傷進行的診斷直接關(guān)系到患者的病情，如果醫(yī)生對患者不能進行準確的診斷勢必會造成醫(yī)療糾紛。對于骨外傷患者普通X線平片漏診主要是由照射部位、X線檢查自身弊端、患者不配合、醫(yī)院環(huán)境嘈雜等原因造成的，因而在進行X線診斷時要多與患者進行溝通，仔細觀察患者的癥狀，對可疑骨折患者進行CT等其它診斷手段進行確診，以提高患者的診斷率，此外，還要為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，制定良好的政策，及時對患者進行隨訪。

參考文獻

[1]吳茂鑄，林革.外傷性肋骨骨折X線漏診原因分析和對策[J].中醫(yī)正骨，2007，9（3）：15-16

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