超聲乳化聯(lián)合玻璃體手術治療合并白內(nèi)障的復雜性視網(wǎng)膜脫離臨床研究

【中圖分類號】R779.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0110-01

【摘要】目的：探討晶狀體超聲乳化、玻璃體視網(wǎng)膜手術聯(lián)合治療視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障的臨床療效。方法：根據(jù)手術方式分為A組60例（60眼），行白內(nèi)障摘除+玻璃體切除聯(lián)合手術。B組40例（40眼），先行晶狀體超聲乳化術后行后行玻璃體切除術，手術分兩次完成，兩次手術間隔時間7-10天。68眼（68%）植人折疊式人工晶體，32眼（32%）未植人人工晶體。術后隨訪6一36（平均12.5）個月。主要指標：術前與術后視力以及術后并發(fā)癥。結果：兩組術后視力與術前均有提高（P<0.05）。術后最佳矯正視力（BCVA）：A組視力≥0.05者38眼（63%），≥0.1者19眼（32%）。B組（BCVA） ≥0.05者24眼（60%），≥0.1者12眼（30%），兩組之間沒有顯著性差異。后發(fā)障發(fā)生率：未植人人工晶體組較植入人工晶體組高。結論： 超聲乳化聯(lián)合玻璃體手術治療并發(fā)白內(nèi)障的視網(wǎng)膜脫離患者可取得理想的效果，適應證選擇是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】視網(wǎng)膜脫離 超聲乳化 玻璃體切割 白內(nèi)障

玻璃體切割術已廣泛應用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病，白內(nèi)障是玻璃體切割術后的常見并發(fā)癥，其危險因子包括年齡，術中氣體，硅油的使用，術前已有白內(nèi)障的存在等。正因為如此，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割加人工晶狀體植入術開始顯示出獨特的優(yōu)勢，國外已有不少關于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割及人工晶狀體植入術的報道.對于視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障的患者既往采用的手術方法常對早中期白內(nèi)障不予處置單純作玻璃體視網(wǎng)膜手術，或分期手術療效常不能令人滿意 。但臨床上我們應用玻璃體切除手術同時或分步聯(lián)合晶狀體超聲乳化（根據(jù)情況植入或者不植人人工晶狀體）治療白內(nèi)障合并玻璃體視網(wǎng)膜病變100例（100眼），現(xiàn)將結果報告如下：

1.資料與方法 收集2004年8月至2009年8月合并有晶狀體混濁的復雜性視網(wǎng)膜脫離病例共100例（100眼），其中男65例65只眼，女35例35只眼，年齡31-81歲，平均58.61±8.21歲。術前視力：光感至眼前手動65眼，眼前10cm指數(shù)至眼前50cm指數(shù)22眼，0.01至0.2者13眼。其中黃斑裂孔8例8只眼，當?shù)?次或2次外路手術未成功者10例10只眼，當?shù)鼗虮驹喝∮秃髲桶l(fā)視網(wǎng)膜脫離6例6只眼。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變程度C1～D3，屈光狀+0.50D～-20.00D。根據(jù)手術方式分為A組60例（60眼）：白內(nèi)障摘除+玻璃體切除視網(wǎng)膜復位術。B組40例（40眼）分兩步進行的白內(nèi)障超聲乳化，之后玻璃體切除手術。

2.手術方法術前先行詳細的眼科裂隙燈、 直接檢眼鏡、三面鏡、B超等檢查，均為同一醫(yī)生主刀進行。球后麻醉后行鞏膜隧道切口3.2一3.5mm，前房注入Healon后，作5mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，囊膜下及皮質(zhì)下充分水分離，采用分割碎核法囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，抽吸干凈殘余皮質(zhì)，根據(jù)情況植入或者不植入人工晶狀體，隨后完成經(jīng)典的睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切除術， 盡可能徹底清除前、后段及周邊基底部玻璃體，剝除視網(wǎng)膜前膜，全氣液交換，C3F8或硅油眼內(nèi)填充。A組60例（60眼）復雜性視網(wǎng)膜脫離病例，均行聯(lián)合手術 ，有42只眼植入折疊式后房型藍光濾過的人工晶狀體。有10例外傷未植入人工晶狀體，另8例高度近視也未植入人工晶狀體。B組40例（40眼）復雜性視網(wǎng)膜脫離病例，分兩步進行，先行白內(nèi)障摘除，之后行玻璃體切除手術。

3.結果：術后視力患者術后隨訪6個月以上，兩組術后視力與術前均有提高（P<0.05）。術后最佳矯正視力（BCVA）：A組視力≥0.05者38眼（63%），≥0.1者19眼（32%）。B組（BCVA） ≥0.05者24眼（60%），≥0.1者12眼（30%），兩組之間沒有顯著性差異。

4.討論：玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者多合并白內(nèi)障，此類患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術可明顯加重和加快白內(nèi)障的發(fā)展。為使玻璃體視網(wǎng)膜手術獲得清晰視野，術后患者獲得較好的視力恢復，傳統(tǒng)的治療方法是分期手術，這不僅有可能延誤對玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療，而且增加了患者在精神和經(jīng)濟方面的負擔[1]。國內(nèi)外文獻曾報道對此類患者行玻璃體聯(lián)合晶狀體超聲乳化術，術中保留晶狀體前囊膜以植入后房型人工晶狀[2] 。如果白內(nèi)障不是很嚴重，是否保留晶狀體就需要結合患者的具體情況來決定，一般傾向于白內(nèi)障摘除聯(lián)合手術[3]。白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切除術有其優(yōu)越性，首先摘除晶狀體之后，擴大了眼內(nèi)可操作的空間，便于切除玻璃體基底部及處理前部病變，同時避免了術后晶狀體混濁對眼底檢查和治療的影響。我院進行了晶狀體超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除及人工晶狀體植入的三聯(lián)手術。該聯(lián)合手術對組織損傷小，鞏膜隧道切口術后僅縫1～2針或不縫針，對角膜曲率影響小，術后散光小。在玻玻璃體切割術中，鞏膜隧道切口始終可保持良好的閉合狀態(tài)，有利于對后段的觀察和維持眼內(nèi)壓，減少了合并有糖尿病或其他有視網(wǎng)膜新生血管形成的患眼在術后發(fā)生虹膜紅變和新生血管性青光眼的危險性。但其潛在的缺點是手術時間較長，對手術的技術熟練程度要求高，先前存在的葡萄膜炎會在手術后有較重的炎癥反應。

下面筆者針對手術中的一些問題作如下探討：

1.主要并發(fā)癥及處理 （1）術后角膜水腫 （10.7%）[4]。其中A組有8眼（13.3%）出現(xiàn)術后角膜水腫， B組有5眼（12.5%）出現(xiàn)術后角膜水腫，兩組無顯著性差異。水腫原因可能為術中灌注液長時間的沖擊以及晶狀體核和手術器械的接觸，超聲乳化時能量過大或距離角膜緣內(nèi)皮過近，硅油過多填入形成高眼壓等。兩組13眼發(fā)生角膜水腫者晶狀體核密度多為Ⅳ級，超聲乳化時間均在3min以上。條紋狀角膜混濁多于術后5～7天內(nèi)自愈，斑塊狀水腫一般持續(xù)2～3周消退。我們認為要減輕術后角膜水腫的發(fā)生率，在術中應保持眼壓平穩(wěn)，操作輕巧。超聲乳化頭始終在瞳孔區(qū)囊袋內(nèi)，盡量遠離角膜內(nèi)皮；超聲能量適中，避免高能量操作。同時，氣液交換后需注意通過睫狀體平坦部向玻璃體腔內(nèi)注入硅油的量，避免術中及術后的高眼壓而引起角膜水腫。

（2）術中后囊膜破 （3.6%）[5]。其中A組有4眼出現(xiàn)術中后囊膜破裂，B組有2眼出現(xiàn)術中后囊膜破裂，不包括患者外傷引起的后囊膜破裂。主要原因：超聲乳化頭誤吸后囊膜；晶狀體核銳利邊緣刺傷；手術器械的機械性損傷。由于伴有復雜視網(wǎng)膜脫離的白內(nèi)障不同于普通的白內(nèi)障，特別是伴有脈絡膜脫離或睫狀體上皮脫離的白內(nèi)障在行超乳時，術中往往眼壓偏低，乳化時易引起角膜內(nèi)皮的皺褶而影響操作視野誤傷后囊膜。乳化期間發(fā)生后囊膜破裂情況復雜，必須根據(jù)具體情況采取合理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。尤其當乳化初始階段就發(fā)生后囊膜破裂伴玻璃體脫出，不宜嘗試繼續(xù)進行乳化操作。要立即改變術式，改為囊外摘除式。兩組發(fā)生后囊膜破裂共6眼，均屬密度為Ⅲ級以上的晶狀體核，在超聲乳化晶狀體核時發(fā)生。發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂時，核約2/3以上未被乳化，術中及時改變手術方式，擴大切口，改用ECCE術式將晶狀體核娩出，避免了晶狀體核墜落到玻璃體中的嚴重并發(fā)癥。

（3）虹膜損傷。主要是因為在超聲乳化過程中，瞳孔縮小致使乳化頭誤吸虹膜而造成瞳孔緣虹膜缺損。本組病例為合并白內(nèi)障的復雜性視網(wǎng)膜脫離，部分病例由于虹膜萎縮或虹膜后粘連等原因術前瞳也小，不易散大。同時手術中器械觸及虹膜和術中低眼壓都會刺激瞳孔縮小。遇到這些小瞳孔的白內(nèi)障行超乳手術，容易誤吸虹膜造成虹膜損傷。因此，術前要充分散大瞳孔。手術中如果發(fā)現(xiàn)瞳孔有縮小趨勢時，可頻點散瞳劑。對于不易散大的小瞳孔可試用虹膜拉勾或虹膜牽開器。制作鞏膜隧道切口要規(guī)范。在乳化時要盡量依靠吸引力的作用將晶狀體核的碎塊吸到超乳頭上，乳化頭盡量不要和虹膜相接觸。

（4）葡萄膜反應，輕者為房水混濁，重者瞳孔區(qū)晶狀體表纖維素樣滲出。但在局部應用點必舒眼膏及氟米龍眼藥水一周以后，滲出均可吸收，未見晶體前膜形成，晶狀體表面清潔。A組（50眼）前房有滲

出，房水混濁者20眼，占40%。B組（20眼）前房有滲出，房水混濁者14眼，占35%。兩組之間無顯著差異。

2.手術中的體會

晶狀體超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除術包括數(shù)個步驟，操作復雜且具有一定危險性，所以除了需嚴格掌握該聯(lián)合手術的適應證，選擇適宜的病例外，更為重要的是術者的手術技巧和手術的熟練程度。手術的每一步之間都緊密關聯(lián)，一步處理好都會影響到下一步的手術操作。因此，該聯(lián)合手要求有一個熟練掌握眼前節(jié)和眼后節(jié)各種器材操作方法的手術組，手術組成員配合默契。對于白內(nèi)障超聲乳化，筆者認為選上方角鞏膜緣較合適，長階梯式切口更密閉.環(huán)行撕囊口約5.0～5.5mm，太小不利晶狀體的轉(zhuǎn)核，影響晶體超聲乳化。太大容易囊膜裂開致后囊膜破裂。參考雙眼和既往眼屈光度選擇合適折疊式人工晶狀體，小度數(shù)亦應考慮植入。若后囊小破口考慮植入水凝膠型較妥當。 對于玻璃體切割加硅油填充手術，筆者認為三切口應避開超乳切口，另外應注意灌注瓶高度，50cm較合適，手術中避免虹膜嵌頓，油氣交換時宜轉(zhuǎn)頭使注氣管位于高位，緩慢注入硅油.此外，術后隨訪觀察也甚為重要，尤其是術后最初六個月的隨訪。本組有2例在術后三周隨訪時，三面鏡發(fā)現(xiàn)在周邊部的新孔，及時用激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，加固視網(wǎng)膜，避免了多次手術，同時提高了手術的治愈率。

綜上所述，我們認為晶狀體超聲乳化加玻璃體切割加硅油填充及折疊式人工晶狀體植入的聯(lián)合手術術為患有白內(nèi)障的復雜性視網(wǎng)膜脫離開辟了新的治療途徑。該聯(lián)合手術安全，有效，能使患者快速恢復視功能.

參考文獻

[1]樓定華，童劍萍，李毓敏，玻璃體切除聯(lián)合透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術， 中華眼科雜志，2002，38（10）：627

[2]盧奕，褚仁遠，周行濤，等.晶狀體玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體植入三聯(lián)或多聯(lián)手術.中華眼科雜志，2000，36：98-100.

[3]邱慶華，王文瑩，王方，等，聯(lián)合或分次手術治療并發(fā)白內(nèi)障的視網(wǎng)膜脫離，眼科，2006.15（1），30

[4]施玉英，主編.超聲乳化白內(nèi)障吸除術.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.21.

[5]Monoz M.Inferior rectus muscle operation after cataract extraction.Am J Ophthalmol，1994，118：64.