耳內鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎的療效

【中圖分類號】R764.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0109-01

【摘要】目的 探討同期耳內鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎的療效及并發癥.方法 對90例（156耳）病史超過4個月，保守治療無效的5～12歲兒童sOm患者，A組術后中耳積液平均時間為（8.5±1.4）天，SOm復發率為7.3%，并發中耳感染率為3.7%；B組積液時間為（10.5±1.3）天，復發率為21.6%，感染率為14.9%.結論 耳內鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術治療兒童Som可改善聽力，能縮短中耳積液時間，減少復發率及繼發中耳感染的發生率，耳內鏡下完成鼓膜置管及腺樣體切除，具有視野清晰、操作簡便，安全易行.

【關鍵詞】耳內鏡；鼓膜置管；腺樣體切除術；兒童；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以中耳積液及聽力下降為主要特征的非化膿性炎性疾病[1]，是兒童中的常見病、多發病。而腺樣體肥大長期壓迫或堵塞咽鼓管咽口導致咽鼓管和中耳腔引流障礙可能是小兒SOM的主要原因之一。我們對90例伴有腺樣體肥大兒童Som分別采取鼓膜置管聯合腺樣體切除術及單純鼓膜置管術兩種治療方案，比較兩種治療方案對聽閾的影響、中耳積液持續時間、通氣管脫落或取出后SOm復發率、中耳感染率等，現報道如下。

1臨床資料

1.1 對90例（156耳） 年齡5～12歲，平均6.5歲，病史16周至1年。所有患兒癥狀包括聽力下降、耳閉塞感、耳鳴及耳痛等。純音測聽為傳導性耳聾，言語頻率氣導平均聽力損失范圍25～45dB。電耳鏡+鼓氣耳鏡檢查：鼓膜內陷，呈淡黃色或琥珀色，可有液平面或氣泡，活動受限。腺樣體肥大.

1.2 治療方法 90例（156耳）患兒均采用氣管插管靜脈復合全麻手術。治療組先用75%酒精消毒患者耳廓及外耳道，耳內鏡下用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限作放射狀切口或弧形切口，負壓吸除鼓室分泌物，注入地塞米松及A-糜蛋白酶，沖洗中耳腔2～3次，置入T形硅膠中耳通氣管。然后取后仰頭高位，以Davis開口器開口并固定，壓舌板壓舌暴露口咽，再經雙側鼻腔各插入橡膠導尿管1根，經口腔拉起軟腭，最大限度暴露鼻咽腔，以70°鼻內窺鏡經口腔仔細檢查鼻咽部，明視下將背向口的70°彎頭電動切割吸引器刀頭經口送入鼻咽腔，從鼻咽頂向下開始切割，逐漸移向側緣，將腺樣體組織切割并吸出。干紗球自口咽導鼻咽壓迫止血，對較頑固的出血可用長柄彎頭雙極電凝經口咽止血。對照組患兒僅在0°鼻內鏡下于鼓膜前下方切開鼓膜，吸出鼓室內積液，置入T形硅膠中耳通氣管。兩組患兒術后常規應用抗生素3～5d預防感染。術后每周復查，檢查通氣管是否移位、脫落或阻塞，以便及時處理；交代患兒家長觀察患兒術耳流液情況，無流液時間定為中耳積液時間。2周復查純音聽力，一般3～6個月后通氣管自行脫出，不脫出者則6個月時予取出。通氣管取出后再隨訪3個月，電耳鏡檢查鼓膜和復查聲導抗鼓室圖，確定有無積液復發及有無中耳感染導致膿性分泌物等。

2結果

治療組術后行鼻內鏡或電子鼻咽鏡下檢查， 顯示鼻咽部無腺樣體殘留、無咽鼓管圓枕、咽口損傷及瘢痕增生， 亦無軟腭癱瘓、腭咽功能不良等手術并發癥。兩組患兒無1 例T形置管自行脫出。

3討論

分泌性中耳炎是中耳的常見病及多發病，尤以兒童的發病率較高，腺樣體肥大的程度與SOM之間關系密切，腺樣體的體積越大，SOM的發病率越高[3]。目前認為肥大的腺樣體引起SOM的機理主要有以下四點：①咽鼓管的機械性阻塞或功能障礙；②咽鼓管返流；③腺樣體是細菌的儲蓄池；④腺樣體免疫異常，腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部粘膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫又導致咽鼓管功能紊亂而引起SOM[4].臨床上SOM有多種治療手段，目前對各種治療方法的適應證以及手術時機的選擇尚無統一標準。采用鼓室置管術可以較快解決鼓室積液，但由于鼓室置管只是一種中耳引流及平衡氣壓的方法，而SOM的痊愈并避免其復發，則有賴于咽鼓管功能的全面恢復。對兒童SOM的治療中施行咽部手術的理論基礎主要是去除鼻咽部機械性阻塞和慢性的感染灶，同時直接或間接地改善咽鼓管功能[4]。在鼓室置管術的同時聯合腺樣體切除不僅可以較快解除鼓室積液的問題，同時亦能解除咽鼓管的機械性壓迫與阻塞，去除了炎癥介質釋放免疫功能紊亂的場所，減少了鼻咽部致病菌落的蓄積，促使咽鼓管及鼓室引流通暢，恢復正常的生理功能，并且避免因腺樣體肥大患病時間長而造成的一些不可逆的損害。本文作者主張在施行鼓室置管術的同時切除肥大的腺樣體。

腺樣體肥大過去常采用腺樣體刮除術，該方法由于操作盲目，容易導致腺樣體殘留，并易損傷周圍結構，這些附加風險也是部分學者主張謹慎行該手術的原因之一。但近年來隨著電動微型切割器及內鏡外科的廣泛應用，為腺樣體切除提供了理想的手術器械。我們采用70°鼻內鏡經口咽插入，在直視下用電動切割器經口切除腺樣體；手術視野清晰，操作簡便，安全易行。本研究采用鼻內鏡電視監視系統下用動力系統吸切腺樣體，與傳統的腺樣體刮除術比較，克服了以上缺點，降低了手術風險，為手術治療兒童SOM提供了更多的選擇。

參考文獻

[1]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：460.

[2]周明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測定的臨床價值[J].中華放射學雜志， 1997， 31（3）：190.

[3]劉陽云， 孫正良， 李正賢， 等1 腺樣體肥大程度與分泌性中耳炎的相關性研究[J]1 臨床耳鼻咽喉科雜志， 2004， 18（1）：19-20.

[4]李永奇. 腺樣體切除術與兒童中耳炎[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2001 ，25 ：139 .