50例糖尿病酮癥酸中毒的急診處理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0043-01

【摘要】目的：探討糖尿病酮癥酸中毒的急診急救方法療效。方法：選臨床2012年8月～2013年6月收治的糖尿病酮癥酸中毒患者50例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：50例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)搶救治療，好轉(zhuǎn)49例，死亡1例（心肌梗死）。結(jié)論：一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)入院急救治療，有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)紊亂是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】糖尿病酮癥酸中毒；急診處理；胰島素治療；

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，糖尿病酮癥酸中毒會(huì)造成各種組織細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如不及時(shí)有效治療將會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。處理過程中胰島素的應(yīng)用，液體及電解質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)協(xié)調(diào)一致方能保證治療成功。2012年8月～2013年6月收治的糖尿病酮癥酸中毒患者50例急診處理方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的糖尿病酮癥酸中毒患者50例，其中男30例，女20例；年齡18～76歲，平均45歲；病程1～25年，平均12年；1 型糖尿病40例，2型糖尿病10例。誘因：降糖藥物使用不當(dāng)18例，飲食不當(dāng)、勞累及大量飲用甜飲料16例，感染16例。全部病例伴有不同程度的脫水，意識(shí)障礙5例，意識(shí)模糊40例，血糖12.8～35.6 mmol/L， 尿酮體（++～++++），二氧化碳結(jié)合力84～22.6 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1胰島素治療 迅速補(bǔ)充胰島素，小劑量胰島素持續(xù)靜滴療法（每小時(shí)給予胰島素0.1U/kg體重），以每小時(shí)0.1U/kg體重靜滴維持（可用50U RI加入生理鹽水500ml中，以1ml/min的速度持續(xù)靜滴）。對(duì)伴有昏迷、高熱、休克、酸中毒大呼吸、高滲性昏迷或血糖>33.3 mmol/L的患者，可加用首次負(fù)荷量胰島素10～20U靜脈注射。若治療2h后血糖無肯定下降，則將單位時(shí)間內(nèi)的胰島素劑量加倍，加大劑量后仍須繼續(xù)定時(shí)檢測(cè)血糖（1～2h 1次）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，可改用5%葡萄糖液500ml加RI 6～12U（即1U胰島素：2～4g葡萄糖）靜滴，按此濃度持續(xù)滴注使病人血糖維持在11mmol/L左右，一直至尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖（+）時(shí)可改為皮下注射，但應(yīng)在停靜滴胰島素前1h皮下注射1次RI，一般注射量為8U以防血糖返跳。

1.2.2補(bǔ)液 充分補(bǔ)充生理鹽水為主。補(bǔ)液宜先快后慢，頭4h內(nèi)補(bǔ)總量的1/4～1/3；頭8～12h內(nèi)補(bǔ)總量的2/3；其余部分在24～48h內(nèi)補(bǔ)給。由于水丟失多于鈉丟失，應(yīng)使用0.45%鹽水，病情輕者可6～8小時(shí)補(bǔ)足。每1～2小時(shí)估計(jì)液體出入量，了解液體平衡。尿量可保持在100～300 ml/h，直到血糖降低至14 mmol/L。

1.2.3糾正電解質(zhì)紊亂 主要是補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀<4.0 mmol/L時(shí)，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。無尿或尿量少于30 mL/h者，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀量開始每小時(shí)不超過20 mmol/L（相當(dāng)氯化鉀1.5 g），24小時(shí)總量6～20 g不等，補(bǔ)鉀的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。亦可口服或鼻飼應(yīng)用10%枸櫞酸鉀或氯化鉀，以減少靜脈補(bǔ)鉀量。病情恢復(fù)正常后，因K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)需要一個(gè)過程，仍須口服補(bǔ)鉀一周左右才能糾正缺鉀。

1.2.4糾正酸中毒 輕癥病人經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿；重癥酸中毒 pH<7.1或[HCO3-]<10mmol/L，可給予適當(dāng)劑量的碳酸氫鈉，劑量不宜過大，一般每公斤體重給5%碳酸氫鈉1ml。

2 結(jié)果

50例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒患者經(jīng)搶救治療，好轉(zhuǎn)49例，死亡1例（心肌梗死）。

3 討論

由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，生物化學(xué)改變出現(xiàn)高糖血癥、酮血癥和酸血癥三聯(lián)癥[2]。臨床上以嚴(yán)重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征。

根據(jù)病情發(fā)展可分為糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒昏迷三個(gè)階段。其典型的臨床表現(xiàn)如下：糖尿病癥狀明顯加重，口渴、多尿、惡心、嘔吐、不思飲食、體力及體重下降，少數(shù)患者有腓腸肌痙攣、部分患者有腹痛，可誤診為急腹癥。多數(shù)患者呼吸中可以有類似爛蘋果氣味的酮臭味，有不同程度的脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等。患者的神志改變個(gè)體差異比較大，有頭痛、頭昏、煩躁、嗜睡，昏迷等。

補(bǔ)液對(duì)治療糖尿病酮癥酸中毒至關(guān)重要。目的是迅速解除末梢循環(huán)灌注不足，補(bǔ)充丟失的液體，并可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。另外，大量補(bǔ)液還可部分改善pH和血漿HCO3-濃度，有助于改善酸中毒。補(bǔ)液量一般按病人體重的10%估算，原則是先快后慢。有心血管疾病的病人，補(bǔ)液量及速度視病人的心血管狀態(tài)而定，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。小劑量或生理劑量[0.1 U/（kg·h）]胰島素即能有效控制DKA，與大劑量相比引起低鉀血癥和低血糖的幾率較小。小劑量療法血糖平均下降75～120 mg/（dl· h），與大劑量的治療反應(yīng)相似。小劑量普通胰島素是目前廣泛采用治療糖尿病酮癥酸中毒的方法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易行、安全、有效[3]。此濃度可有效抑制脂肪分解和酮體生成，并有很好的降糖效應(yīng)，且對(duì)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用相對(duì)較弱，因此較少發(fā)生低血糖、低血鉀、腦水腫等并發(fā)癥。當(dāng)酮癥酸中毒時(shí)，測(cè)出的血清鈉常輕度降低，糾正后常在正常值的上限，這說明鈉水成比例丟失；糾正后血清鈉升高說明有較大的自由水丟失，細(xì)胞內(nèi)有脫水。在應(yīng)用胰島素降低血糖后水從血管內(nèi)向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)警惕引起低血壓和休克[4]。嚴(yán)密觀察瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，注意意識(shí)狀態(tài)，若治療后酸中毒糾正、血糖下降，但昏迷反而加重或清醒后再度陷入昏迷要警惕腦水腫的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：995.

[2]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)出版社，2004.

[3]馬學(xué)毅.胰島素泵治療糖尿病[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：82-112.

[4]程霞；糖皮質(zhì)激素致繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒1例[J]；現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生；2003，03.