損傷性血?dú)庑嘏R床80例治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R561.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0033-02

【摘要】目的：探討損傷性血?dú)庑嘏R床治療方法及療效。方法：選取臨床80例胸部損傷患者血?dú)庑鼗颊吲R床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：痊愈79例，死亡1例，平均住院時(shí)間12.4d。結(jié)論：排除氣體，緩解癥狀，促使肺復(fù)張，防止復(fù)發(fā)。少數(shù)血胸可以通過(guò)幾次胸腔穿刺抽液而治愈，大多數(shù)需要實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)，另有少數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)止血。

【關(guān)鍵詞】損傷性血胸；氣胸；臨床治療

正常胸膜腔為不含氣體的間隙，其間的壓力低于大氣壓而呈負(fù)壓。胸部創(chuàng)傷累胸膜、肺或氣管，使空氣經(jīng)胸壁或肺及氣管的破口進(jìn)入胸腔稱損傷性氣胸。胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血稱為損傷性血胸，可與氣胸并存[1]。選取臨床2012年3月～2013年6月收治的80例損傷性血?dú)庑鼗颊吲R床治療方效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊?0例，其中男76，女4例，年齡16～61歲，平均35歲。交通肇事致傷42例，意外傷害20例，刀刺傷12例，其它6例。胸部開(kāi)放性損傷5例，閉合性損傷75例。血胸11例，氣胸16例，血?dú)庑?3例。X線胸片顯示肺被壓縮30%者38例，壓縮30%～50%者36例，壓縮90%以上者4例。入院時(shí)胸膜腔內(nèi)積血500～3100ml，平均7600ml。血?dú)夥治鲲@示PaO2降低，PaCO2多為正常。當(dāng)呼吸加快時(shí)，PaCO2可升高或降低。根據(jù)病史、體征判斷為血?dú)庑亍⒍┬袚尵取?/p>

1.2 方法

閉合性少量氣胸，肺萎陷在30%以下者可以觀察并對(duì)癥治療。氣胸量較多時(shí)，需行胸穿抽氣并盡量抽盡氣體。同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。如胸腔積氣較多且反復(fù)胸穿抽氣抽不盡時(shí)，則可作胸腔閉式引流術(shù)。開(kāi)放性氣胸應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)迅速用無(wú)菌敷料封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。除非有胸內(nèi)持續(xù)出血、重要臟器損傷或異物存留，一般不進(jìn)行胸腔內(nèi)手術(shù)。張力性氣胸立即用一粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔排氣減壓。其他處理同“閉合性氣胸”。

小量血胸（出血量<500 mL）：可觀察，不需抽吸，可自行吸收。出血量在500 mL以上：應(yīng)早期進(jìn)行胸腔閉式引流，使肺盡早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并密切觀察有無(wú)進(jìn)行性血胸。進(jìn)行性血胸：應(yīng)快速輸血糾正休克，急診行剖胸探查術(shù)。進(jìn)行性血胸要及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)，找出出血部位進(jìn)行止血。凝固性血胸應(yīng)開(kāi)胸取出凝血塊，血腫機(jī)化后應(yīng)行纖維板剝脫手術(shù)，以解除纖維板對(duì)肺及胸壁的束縛。盡早促進(jìn)肺膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素。感染性血胸：應(yīng)盡早作胸腔閉式引流，應(yīng)用有效的抗生素。

2 結(jié)果

痊愈79例，死亡1例（重度失血性休克），住院時(shí)間7～20d，平均住院時(shí)間12.4d。

3 討論

胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血，稱為損傷性血胸。可與氣胸并存稱為損傷性血?dú)庑亍Ｓ捎趧?chuàng)傷使肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔或因胸壁傷口穿破壁層胸膜，胸膜腔與外界溝通。外界空氣進(jìn)入所致。少量的閉合性氣胸病人多無(wú)臨床表現(xiàn)，大量氣胸時(shí)由于肺組織的受壓，可以出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、憋喘等癥狀，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)呼吸困難[2]。氣胸發(fā)生后，查體可見(jiàn)有患側(cè)胸膜腔叩鼓音、呼吸音減弱甚至消失、肋間隙變寬甚至氣管向健側(cè)的移位，出現(xiàn)皮下氣腫等。開(kāi)放性氣胸的癥狀較閉合性氣胸重，多數(shù)病人可以出現(xiàn)有明顯的呼吸急促甚至呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)有胸壁傷口，可聽(tīng)見(jiàn)氣體經(jīng)傷口出入所發(fā)出的聲音，氣管、心臟的移位，患側(cè)胸膜腔叩鼓音、呼吸音減弱甚至消失、肋間隙變寬。

損傷發(fā)生后，出血多來(lái)自肺組織裂傷出血，肋間及胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈出血，心臟及大血管的損傷出血。血胸最主要的病理?yè)p害為失血性休克和胸腔內(nèi)積血造成的肺組織受壓，呼吸面積減少，以及胸腔內(nèi)積血推移縱隔，健側(cè)肺萎陷并影響靜脈回流，造成呼吸循環(huán)功能障礙。

查體可以發(fā)現(xiàn)有心率、脈搏的加快，呼吸音的減弱或消失，肋間隙的增寬，胸腔叩濁音，氣管和縱隔的移位[3]。凝固性血胸、機(jī)化性血胸，可以導(dǎo)致肺和胸壁運(yùn)動(dòng)的受限，查體可以發(fā)現(xiàn)呼吸音的減弱或消失，呼吸動(dòng)度受限，肋間隙變窄。感染性血胸出現(xiàn)高熱等感染征象，胸穿可以抽出感染的膿液。

閉合性氣胸的治療，少量氣胸，無(wú)須治療，氣體一般在1～2周左右可被吸收。中量和大量氣胸可行胸腔穿刺抽氣以及胸腔閉式引流術(shù)，盡早使肺復(fù)張（穿刺點(diǎn)或切口在鎖骨中線第二肋間），并預(yù)防感染。開(kāi)放性氣胸緊急處理原則是將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，在緊急情況下采用一切有效的方法封閉胸部的創(chuàng)口。一般采用厚的敷料封閉創(chuàng)口后用膠布或繃帶加壓固定，然后按照閉合性氣胸進(jìn)行處理，創(chuàng)口清創(chuàng)，并給氧、抗休克、預(yù)防感染、加強(qiáng)呼吸管理。如果懷疑有胸內(nèi)臟器的損傷，有異物存留或有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血應(yīng)緊急開(kāi)胸手術(shù)探查，手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。

張力性氣胸病情兇險(xiǎn)，處理原則是緊急排氣減壓。緊急處理可以用-12號(hào)注射針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸腔，排氣減壓，在針頭尾部套一無(wú)菌橡膠指套，末端剪一約 lcm小口，使橡膠手套形成一活瓣樣結(jié)構(gòu)，這樣氣體在呼氣時(shí)可以經(jīng)針頭排出胸腔外，而不能在吸氣時(shí)進(jìn)入胸腔[4]。緊急行胸腔閉式引流手術(shù)，以有效的排出胸腔內(nèi)的氣體，使肺盡早復(fù)張。如果經(jīng)閉式引流后病人呼吸困難癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍然有大量氣體引出，應(yīng)考慮有氣管或肺的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)胸手術(shù)探查。在對(duì)氣胸行閉式引流時(shí)應(yīng)注意要保持引流的通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道的通暢，促使肺的膨脹，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。在對(duì)于病史3天以上的病人行閉式引流時(shí)應(yīng)注意病人有出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫的可能，一旦發(fā)生復(fù)張性肺水腫，應(yīng)及時(shí)給予脫水利尿治療。

少量血胸?zé)o須特殊處理，經(jīng)觀察如果沒(méi)有并發(fā)癥，積血可以自行消失；中量和大量的血胸需要行胸腔穿刺抽吸或行胸腔閉式引流術(shù)，將胸腔內(nèi)的積血排出，使肺盡早復(fù)張，改善呼吸功能。進(jìn)行性血胸要及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)，找出出血部位進(jìn)行止血。對(duì)于凝固及機(jī)化性血胸應(yīng)及早手術(shù)行血腫清除手術(shù)（傷后2～3天），血腫機(jī)化后應(yīng)行纖維板剝脫手術(shù)，以解除纖維板對(duì)肺及胸壁的束縛。感染性血胸，應(yīng)按照膿胸及時(shí)進(jìn)行有效的引流并給有效的抗生素治療，如果形成慢性膿胸，則需要行纖維板剝脫手術(shù)。電視胸腔鏡治療凝固性、感染性血胸有創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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