脾破裂患者48例脾切除術(shù)治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R657.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2013）12-0029-01

【摘要】目的：對(duì)脾破裂患者明確診斷，脾臟不宜保留時(shí)，應(yīng)盡量切除。方法：對(duì)48例脾破裂患者臨床特點(diǎn)，手術(shù)方法臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：施行脾部分切除術(shù)5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。結(jié)論：根據(jù)脾損傷的程度采取保脾手術(shù)或相應(yīng)切脾手術(shù)治療。保脾術(shù)與脾切除術(shù)相比，操作相對(duì)復(fù)雜，有術(shù)后再出血的可能。

【關(guān)鍵詞】脾破裂；保脾手術(shù)；脾切除術(shù)

脾是一個(gè)重要的免疫器官，有極豐富的血液循環(huán)。脾切除術(shù)是治療脾臟原發(fā)性和繼發(fā)性疾病的常用手術(shù)方法，脾臟是腹腔內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的臟器。外傷性脾破裂常見(jiàn)，一旦脾破裂之診斷明確，而脾臟又不宜保留時(shí)，常用的手術(shù)方法有全脾切除、部分脾切除[1]。選取臨床2011年12月～2013年7月收治48例脾破裂患者根據(jù)病情選擇不同的治療方法臨床效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組48例脾破裂患者，男27例，女21例，年齡12～64歲，平均35歲。原因：車禍29例，斗毆傷10例，墜落傷4例，擠壓傷3例，重物砸傷2例，醫(yī)源性損傷1例。就診時(shí)間15分鐘～4天。閉合性損傷46例，開(kāi)放性損傷2例。有腹痛，腹脹，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。即時(shí)性破裂47例，延遲性破裂1例。伴有不同程度失血性休克8例。血常規(guī)化驗(yàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白常有進(jìn)行性下降，而白細(xì)胞則可增至12×109/L左右，系急性出血的反應(yīng)。外傷病人可攝腹部X線片，觀察脾輪廓、形態(tài)、大小和位置改變。伴發(fā)肋骨骨折的影像，對(duì)診斷脾外傷很有幫助。CT能確定脾損傷的存在及其損傷范圍，具有非常高的敏感性和特異性。脾包膜下血腫表現(xiàn)為局限性包膜下積血，似新月形或半月形。

1.2 方法 手術(shù)切口一般采用正中或旁正中切口，探查時(shí)，要求動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔，對(duì)腹部各器官既有重點(diǎn)又要按一定次序進(jìn)行，以免遺漏。開(kāi)腹后，切開(kāi)腹膜時(shí)，有大量血液溢出，表示有實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂；有糞臭氣體、消化道溢出物或膿性分泌物等表示胃腸道及膽系破裂；有尿液或尿騷時(shí)，則有泌尿系損傷。內(nèi)臟損傷處理是依據(jù)“先止血，后修補(bǔ)”原則。腹腔內(nèi)大量積血應(yīng)迅速吸出或用手捧出，逐一檢查脾、肝、腸系膜，盆腔臟器，再切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊檢查胰腺；如發(fā)現(xiàn)出血來(lái)自腹膜后，應(yīng)切開(kāi)后腹膜，并探查腎臟及腹膜后大血管。檢查空腔臟器從上腹部開(kāi)始檢查胃前后壁、十二指腸、空腸、回腸逐段向下，最后檢查結(jié)腸或直腸，發(fā)現(xiàn)消化道破裂時(shí)，應(yīng)暫時(shí)先用腸鉗夾住裂口，待檢查完畢后再行處理。一般先處理結(jié)腸和末端回腸，后處理胃和空腸。探查時(shí)，特別要注意仔細(xì)觸摸脾上極及其膈面的微小創(chuàng)口，也不要遺漏其他重要臟器的損傷。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先用手捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術(shù)野，吸凈周圍積血充分顯露，明視下用腸鉗或無(wú)損傷血管鉗鉗夾脾蒂[2]。切忌用止血鉗盲目在血中鉗夾，以免誤傷重要器官。如果腹內(nèi)確無(wú)污染，可收集腹內(nèi)積血過(guò)濾后進(jìn)行自體輸血。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故手術(shù)方式常采用脾切除。主張以脾保留性手術(shù)替代脾切除術(shù)，以免術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的全身感染和機(jī)體免疫力下降。腹腔內(nèi)異物和失活組織、血塊均應(yīng)清除，腹腔污染嚴(yán)重者應(yīng)用大量鹽水或抗生素沖洗，腹腔內(nèi)置雙套管閉式負(fù)壓吸引，并可在腹膜外放置皮下橡皮片引流。切口污染不嚴(yán)重者可分層縫合；切口污染嚴(yán)重者減張縫合。

2 結(jié)果

行各種不同保脾手術(shù)10例，其中脾縫合修補(bǔ)4例，脾修補(bǔ)加脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)3例。行脾部分切除術(shù)5例，其余43例行全脾切除術(shù)。施行脾部分切除術(shù)5例；施行脾全切除43例，治愈46例，2例死亡。

3 討論

脾破裂外科治療的預(yù)后往往取決于基礎(chǔ)性疾病、病情的嚴(yán)重程度、正確的治療和手術(shù)成功與否，恢復(fù)期根據(jù)病情可以從事輕微的體力活動(dòng)。大部分非手術(shù)治療以CT診斷為基礎(chǔ)，CT診斷符合率較高，但不能準(zhǔn)確預(yù)知預(yù)后。手術(shù)治療多選擇臨床評(píng)估分級(jí)，故比較手術(shù)和非手術(shù)療效的差異很困難。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和單純性脾外傷的腹部鈍性損傷者可以暫不理會(huì)臨床分級(jí)行非手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于各種脾被膜或脾實(shí)質(zhì)裂傷，在游離脾周圍韌帶、控制脾蒂后迅速將破裂脾臟提出至切口外便于處理。

脾破裂修補(bǔ)的危險(xiǎn)不超過(guò)無(wú)脾的危險(xiǎn)。一般I、Ⅱ級(jí)脾損傷爭(zhēng)取非手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅲ級(jí)者可行各種脾修補(bǔ)等保脾手術(shù)，Ⅳ、V級(jí)嚴(yán)重脾損傷宜行部分或全脾切除術(shù)。如為脾臟表淺性破裂可先用手指壓迫，用細(xì)腸線或絲線結(jié)扎或縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，用生物制劑黏合破裂口。若效果不滿意可采用縫合修補(bǔ)，在充分游離脾臟并控制脾蒂血流、縫扎或結(jié)扎出血點(diǎn)后縫合修補(bǔ)脾破裂。用可溶性膠原墊片或紗布、聚四氯乙烯（特氟隆）等防止縫線切割組織，修補(bǔ)后留下針眼滲血用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笠灾寡獎(jiǎng)3]。脾裂口處填塞和覆蓋網(wǎng)膜也能對(duì)其起壓迫作用。脾破裂修補(bǔ)平均成功率是45%。

通過(guò)標(biāo)本鑄型、血管造影、解剖學(xué)等多種方法，發(fā)現(xiàn)脾臟血供豐富：除脾蒂外，還有胃短血管連接脾門和胃網(wǎng)膜左血管的側(cè)支循環(huán)，脾上下極血管則分別來(lái)自胃網(wǎng)膜左血管或脾結(jié)腸韌帶。脾臟血管主干進(jìn)入脾門時(shí)多呈1-2-4型分布，動(dòng)脈進(jìn)入實(shí)質(zhì)之前分為6-36分支，為脾葉、脾段提供灌注，在脾葉或段間形成相對(duì)無(wú)血管平面。以上為脾保留性手術(shù)中局灶性切除或劈裂術(shù)的實(shí)施提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。部分脾切除適用于單純修補(bǔ)難以奏效或部分受損脾組織失活，脾破裂患者中有半數(shù)以上可保留部分脾實(shí)質(zhì)及功能。在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失活脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)，分離面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布?jí)浩龋詈笥脦У俅缶W(wǎng)膜覆蓋。

脾切除術(shù)在我國(guó)一般基層醫(yī)院也能施行，適用于脾嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而修補(bǔ)或部分切除無(wú)望者，聯(lián)合腹部多發(fā)傷或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，最多見(jiàn)的是V級(jí)脾損傷。外傷性脾破裂不似病理脾與周圍組織的粘連，脾臟多因失血縮小、柔軟、包膜皺褶，便于手術(shù)切除[4]。急診手術(shù)盡量采用簡(jiǎn)便快捷的手術(shù)切口，暴露充分，開(kāi)始時(shí)迅速尋找出血灶，切脾時(shí)先控制脾蒂，從容離斷脾周韌帶，移脾至切口位置切脾，余下脾蒂交鎖縫扎。術(shù)后是否腹腔引流還有不同意見(jiàn)，自皮膚瘺口逆行感染可致膈下膿腫，故有學(xué)者指出，只有腹腔污染或懷疑術(shù)后腹腔出血才行腹腔引流。

參考文獻(xiàn)

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