胰腺癌患者胰十二指腸切除術治療體會

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0017-01

【摘要】目的：探討胰十二指腸切除術治療胰腺及壺腹區的惡性腫瘤臨床方法與療效。方法：選取臨床胰腺癌患者46例行胰十二指腸切除術臨床手術資料進行分析。結果：手術治療效果滿意，1例發生并發癥，其余均治愈出院。胰十二指腸切除術手術切除率高，手術并發癥和手術病死率下降，5年生存期延長。結論：胰十二指腸切除為腹部外科較為復雜的手術，手術需時較長，涉及需要切除的臟器較多，仍存在較大的手術風險及發生多種手術并發癥的可能。胰十二指腸切除術，對該病有明顯的緩解或治愈的作用。

【關鍵詞】胰腺癌； 胰十二指腸切除術； 胰十二指腸切除術治療胰腺及壺腹區的惡性腫瘤的常用術式，手術程序大致包括可切除性探查、標本切除和消化道重建，切除范圍涉及胰頭、十二指腸、膽總管、膽囊、遠側部分胃、近端空腸，甚至橫結腸等周圍臟器組織[1]。選取臨床2011年6月～2013年6月收治的46例胰腺癌患者胰十二指腸切除術治療效果滿意，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的胰腺癌患者46例，其中男性30例，女性16例，患者年齡42～83歲，平均56歲；腫瘤位于胰頭部43例，胰體、尾部3例。有5例糖尿病史，2例胰腺炎病史。上腹部疼痛38例，胰頭癌入院時出現黃疸42例，營養不良25例，體重減輕在病程1～2個月內最明顯。

1.2 方法 選用全身麻醉或聯合連續硬膜外麻醉，保證術中肌肉松弛和血流動力學穩定；術中注意減少使用對肝臟功能有害的麻藥。右上腹經腹直肌或上腹正中切口，上自劍突向下繞臍至臍下數厘米。也可用雙側肋緣下切口。行腹腔一般性探查，膽道下段梗阻致膽囊腫大，用電刀在膽囊底部切一小口，吸盡膽汁后，置入一引流管引流至體外，可改善術野顯露。局部探查主要探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈、腸系膜上靜脈及肝門靜脈。切除標本，切除膽囊在決定行胰十二指腸切除術時，可先行膽囊切除。膽管切斷水平應在肝總管處，原則上切斷處應當距離腫瘤2cm以上，遠端結扎，近端用無損傷血管鉗夾閉后予以切斷，術中可切取膽管斷端冰凍病理檢查，確保切緣陰性。目前常用的為Whipple胰頭十二指腸切除術，標準的Whipple手術切除范圍包括膽總管下段、胰頭、胃幽門區、十二指腸和空腸上段以及將這些臟器周圍的淋巴結全部切除，再將胰、膽管和胃與空腸吻合，重建消化道。全胰切除術（TP）適于彌漫性或全胰癌病人。包括切除全胰、脾臟、遠端半胃、十二指腸、近端10cm空腸、膽囊、膽總管、胰周和后腹膜淋巴結。手術后并發癥多，預后較差。保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）適用于腫瘤小，十二指腸和幽門無癌侵犯者。缺點為淋巴結的清除不充分，術后易并發胃排空延遲。

2 結果

手術治療效果滿意，1例發生并發癥，其余均治愈出院。胰十二指腸切除術手術切除率高，手術并發癥和手術病死率下降，5年生存期延長。

3 討論

胰腺癌無特異癥狀，首發癥狀極易與胃腸、肝膽疾病混淆。當出現首發癥狀及時人院能手術切除的約占50%。首發癥狀多為上腹痛、上腹飽脹不適、黃疸、體重減輕，食欲減退，如未及時作出正確的診斷和治療，常出現腹瀉、黑便、嘔吐等消化道癥狀，另外，出現乏力、腹部腫塊、重度上腹痛、腰背痛等癌腫浸潤壓迫癥狀[2]。黃疸為常見的首發癥狀之一。多由于膽總管受癌浸潤或壓迫，早期表現為不全梗阻性黃疸，最后膽管完全梗阻，臨床上表現為完全梗阻性黃疸。伴有皮膚瘙癢、脈搏緩慢、有出血傾向。黃疸加重時，糞便呈陶土色。80%～90%的胰腺癌病人出現明顯的體重減輕或有惡病質。體重下降常出現于黃疸出現前，一般體重可下降10～20kg。體重減輕越多，手術切除的可能性越小。肝、膽囊腫大，腹部腫塊，腹腔積液，胰體尾癌壓迫脾動脈或腹主動脈時，腹部聽診有血管雜音，癌腫壓迫了脾靜脈，可繼發脾腫大。

胰腺癌一經確診，如無明顯手術禁忌證，應首選行根治性手術治療。隨著對圍手術期處理的重視和措施得當，全胰切除以及合并血管切除的擴大手術在臨床上亦有較好的效果。但是，由于擴大手術遠期效果并不理想，以及對于生活質量的重視，近年來，又提出了對胰頭癌的縮小手術-保留幽門的胰頭十二指腸切除術。提高療效的一方面是提高胰頭癌根治術的早期療效，在于減少誤診，提高切除率，降低病死率和并發癥的發生率[3]。提高療效的另一方面提高胰頭癌根治術的晚期療效，在于早期診斷，提高切除胰頭癌的徹底性和開展綜合性的治療。

胰腺癌的早期診斷很困難，要減少誤診，首先要提高警惕，對40歲以上有慢性胰腺炎、胰管內乳頭狀瘤、非肥胖型糖尿病、胰腺癌家族史等胰腺癌高危人群，在排除肝膽、胃腸和腹腔腫瘤等疾病后，要高度懷疑胰腺癌。爭取發現更多的小胰癌<2 cm的腫瘤，5年生存率約20%。胰腺癌的早期診斷方法可歸結為，腔內超聲檢查和胰管鏡檢查等高選擇性影像學檢查，檢測K-ras癌基因等分子生物學檢查和胰腺細胞學檢查三大類。希望發現腫瘤標志物能早期診斷，在淋巴結轉移前診斷出來，更能提高生存期。經典的胰十二指腸切除治療胰癌，其切除范圍不夠，有擴大切除的必要。擴大范圍的爭議包括胰腺切多少、血管的切除、淋巴結清掃范圍、后腹膜間隙清掃等方面。應行適當的擴大切除術，即在腹主動脈左緣切斷胰腺，在肝總管水平切斷膽管，緊靠腸系膜上動脈左緣切除鉤突，并行胰周淋巴結廓清的整塊切除[4]。減少手術并發癥防止瘺的關鍵是保證吻合口空腸的血運良好，吻合口縫合仔細，特別是胰管空腸吻合時應用了無創的細針嚴密縫合。重視吻合口附近腸袢內的引流減壓，重視術后病人的周身情況及應用了控制胃酸、減少胰液和腸液分泌等藥物。手術野的出血，這類出血往往是由于病人凝血功能較差，后腹膜結扎止血不徹底，特別是胰鉤突部有小的血管未結扎好或脫落，造成活躍的出血。如果每分鐘的出血量大于2～3 ml時，保守治療常常效果不佳，需要手術止血。出血的小血管回縮入組織難以找到，所以要求在可疑出血的地方縫扎止血，否則預后危險。因此要求在術中必須仔細止血，不能單純追求縮短手術時間，是可以減少這一并發癥的。

參考文獻

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：583.

[2]封國生， 黎前德，高 宏， 等. 腫瘤外科學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2007：239-242.

[3]任建林，焦興元.胰腺癌.見：現代消化病診療學[M].北京：人民軍醫出版社，2007.673-689.

[4]趙玉沛.加強胰腺癌診斷和治療的規范化[J].中國醫學科學院學報，2005，10：15-17.