帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節脫位

【中圖分類號】R684.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）12-0008-01

【摘要】目的：探討使用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法：2011年1月至2013年8月，我們采用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節脫位31例，術后對患者進行跟蹤隨訪，觀察其療效。結果：31例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.5個月， 術后4～6周，肩關節基本恢復至正常活動度，無內固定移動、脫出、斷裂及再脫位的發生。參照Karlsson評價標準，優29例，良2例，優良率100%。結論：帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節脫位符合生物學固定原則，且手術方法簡便迅速、創傷小，肩關節功能恢復良好，是治療Toosy Ⅲ型肩鎖關節脫位較理想的治療方法，值得推廣。

【關鍵詞】肩鎖關節；脫位；帶絆鋼板；韌帶重建

肩鎖關節脫位在臨床上常采用Tossy分型，對于Tossy I～Ⅱ度肩鎖關節脫位一般采用保守治療，對于Ⅲ度肩鎖關節脫位多主張采用手術治療[1]。其手術方法較多，如克氏針張力帶固定、空心螺釘固定、鋼絲或鈦纜固定、肩鎖鉤鋼板固定等。近年來，鎖骨鉤鋼板廣泛應用于肩鎖關節脫位的治療，并取得了較好的療效，但也存在術后肩關節疼痛、肩峰撞擊、鋼板斷裂及取出鋼板后肩鎖關節脫位復發等并發癥。2011年1月至2013年8月，我們采用帶絆雙鋼板內固定治療ToosyⅢ型肩鎖關節脫位31例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，其中男22例，女9例；年齡22～64歲，平均39歲；致傷原因：車禍傷16例，跌傷12例，墜落傷3例；左側16例，右側15例，均為新鮮的TossyⅢ型脫位；傷后1～10d手術，平均6.2天。

1.2 手術方法 采用頸叢+臂叢神經阻滯麻醉，患側肩部墊高，自喙突尖的底部垂直向上至鎖骨遠端偏內3～4cm前緣作一縱行切口，鈍性分開肌肉，顯露喙突，確認喙突的內外邊緣。沿喙突的內或外側緣行骨膜下剝離達穹隆，一助手向下按住鎖骨遠端復位肩鎖關節，先用1枚直徑2mm克氏針臨時固定肩鎖關節，用1枚直徑2.5 mm 克氏針在肩鎖關節內側約3～4 cm與喙突同一矢狀面上稍偏前瞄準喙突穹隆方向鉆一隧道，用直徑4.5mm的空心鉆頭沿著導引針鉆一鎖骨喙突隧道。測量鎖骨入口至喙突隧道出口的長度，如以上鉆孔困難，可分別在鎖骨及喙突穹隆側鉆隧道。同時測量鎖骨隧道口與喙突隧道口的距離，再測量喙突隧道的長度，根據2個長度的總和，選擇相應長度的帶絆紐扣鋼板。將2根Ethibond縫線分別穿過此紐扣鋼板的第l及4孔，第3根縫線穿過紐扣鋼板的絆做為引線，分別將3根縫線做好標記。將帶有縫線的鋼板置于喙突下方，用直徑為1.0 mm的鋼絲對折穿過鎖骨喙突隧道，將第3根縫線穿過鋼絲絆，拉出鋼絲，此時第3根縫線及環行絆全部自喙突穹隆下方被拉出至鎖骨上，C型臂X線透視機透視證實脫位復位良好，用一個紐扣鋼板插入環形絆中，同時再用2根2號不可吸收的Ethibond縫線分別穿過第2個紐扣鋼板上的第2、3孔和第l、4孔，翻轉鎖骨上紐扣鋼板使其緊靠鎖骨平放，扭轉鋼板使環形絆拉緊，拔除臨時固定肩鎖關節的克氏針，C型臂X線透視機透視證實脫位復位良好，將兩束鈕扣上的縫線各自打結，鎖定環形絆。沖洗逐步關閉切口。完成手術。

1.3 術后處理 前臂吊帶懸吊3～4周，術后3～7天疼痛減輕后開始行肩關節的被動功能鍛煉，2～4周后改為主動鍛煉為主，逐漸增加鍛煉強度。術后3個月內避免劇烈活動及持重。

2 結果

本組31例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.5個月， 術后4～6周，肩關節基本恢復至正常活動度，經X線檢查證實均獲解剖復位或接近解剖復位（脫位間隙小于5 mm），無內固定斷裂，鎖骨、喙突骨折及再脫位的發生。參照Karlsson評價標準[2]，優29例，良2例，優良率100%。

3 討論

3.1肩鎖關節的解剖及生物力學

肩鎖關節由鎖骨肩峰端與肩峰內側面構成，內有纖維軟骨面作襯墊，其關節囊薄弱。肩鎖關節的穩定性由3部分結構維持：喙鎖韌帶，包括斜方部分和錐狀部分，主要控制肩鎖關節上下方向的運動；關節囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶，主要控制肩鎖關節水平方向的運動；三角肌及斜方肌的腱性附著部分。生物力學研究證實喙鎖韌帶在維持肩鎖關節的穩定性中起著重要作用[3]。

3.2 傳統手術方法的缺點

傳統的手術方法有克氏針+張力帶鋼絲、喙鎖間螺釘、鎖骨鉤鋼板內固定等。克氏針+張力帶鋼絲內固定治療肩鎖關節脫位，在早期鍛煉中易引起克氏針松動、滑移、造成內固定失敗及發生針尾刺傷皮下組織引起疼痛，甚至克氏針變形折彎、張力帶鋼絲斷裂、鎖骨遠端骨折、創傷性關節炎、繼發關節疼痛等并發癥[4]，此術式已基本淘汰。喙鎖間螺釘固定喙突與鎖骨，使三者形成一個剛性整體，使得肩鎖關節喪失正常的微動，在長期的肩鎖關節的微動應力作用下，可出現螺釘拔出和斷裂，脫位復發。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理將肩鎖關節維持在復位狀態，可維持垂直和水平方向的穩定性，彎鉤可在肩峰上滑動，保持肩鎖關節的微動；但由于鋼板鉤插入肩峰下，使肩峰下間隙內容積增加，在肩關節外展時岡上肌腱在肩峰下方滑動時與鉤部發生碰撞產生疼痛，限制了肩關節的外展活動。喙鎖韌帶最終是瘢痕愈合，強度不大，取出內固定后常發生肩鎖關節的再脫位[5]。近年來，有術后發生應力性骨折的報道[6]。

3.3 帶絆雙鋼板的優勢

帶絆雙鋼板完全符合肩鎖關節的解剖生理學特點[7]，其優勢體現在：（1）通過環形絆重建喙鎖韌帶的錐狀束，通過2束Ethibond縫線重建其斜行束，使肩鎖關節同時獲得了矢狀面和冠狀面的穩定性。既使肩鎖關節獲得了早期的可靠固定，又保持合適的張力和彈性，肩鎖關節仍有一定的微動，遵循了肩鎖關節不能“過分固定”的原則。（2）環形絆具有很強的韌性及抗疲勞性，Chaudry等[8]報道該裝置的強度和剛度超過人體韌帶強度和剛度的40%，更類似于喙鎖韌帶，更好地保留了鎖骨的旋轉活動，這是喙鎖螺釘及鎖骨鉤鋼板等金屬固定物不能比擬的。而且，環形絆是一個封閉的環，避免了像其他類型縫線的結發生滑移的可能。（3）操作不涉及肩袖，無須在肩峰下置入內固定材料，有效防止了因內置物干擾肩峰下間隙而引起的疼痛，能早期功能鍛煉，便于關節功能的康復。（4） 帶絆雙鋼板系統生物相容性好，不降解，可以在體內長期存留，無需取出，避免了二次手術的痛苦和再脫位的發生。

采用Endobutton系統重建喙鎖韌帶更符合肩鎖關節局部解剖及生物力學特點，簡便迅速，創傷小，術后能早期進行功能鍛煉，是ToosyⅢ型肩鎖關節脫位理想的治療方法。但由于病例數少，時間短，遠期療效有待進一步觀察。

參考文獻

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