50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2013）12-0006-01

【摘要】總結了50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理經驗，術后護理的重點為密切觀察患兒的生命體征，及早發現心律失常；加強呼吸道護理；做好疼痛管理；加強術后并發癥的觀察及護理；術后康復護理。經隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見明顯并發癥。

【關鍵詞】漏斗胸；胸腔鏡；手術；護理

漏斗胸（pectus excavatum， PE）是兒童常見的胸廓畸形，發病率約為0. 1%～0. 3% [1-2]。患兒胸骨凹陷可導致心臟及雙肺受壓，引起肺 活量降低，心肌受損，并因胸廓外型異常影響患兒心理健康發育[3]，應早期手術治療[4]。而胸腔鏡輔助下Nuss手術是目前矯治漏斗胸最佳的手術方式之一[5]，隨著技術的進步和生活水平的提高，其使用逐步得到推廣。我院自2012年6月-2013 年6月實行胸腔鏡輔助下Nuss術治療漏斗胸共50例，取得了滿意的矯形效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共50例，其中男41例，女9例。年齡3歲6月-14歲7月，平均5歲4月。術前均經過胸部正側位、CT平掃和心臟B超檢查確診，其中漏斗胸呈基本對稱凹陷畸形者45例，不對稱者5例。合并畸形3例包括：先天性室間隔缺損1例，先天性肺囊腫2例。6例有反復呼吸道感染癥狀，2例心電圖提示有不完全右束支傳導阻滯。

2 結果

50例患兒均順利完成手術，手術時間36～102min，平均53min。術后早期并發癥包括：2例患兒有少量氣胸，經穿刺抽氣后消失；2例患兒術后出現胸腔積液，均為少量血性，1例經穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下氣腫6例；肺不張2例；經對癥支持治療治愈出院。術后平均住院5.6d （5-10d）。本組患兒均獲得隨訪，經隨訪3月-1年，患兒漏斗胸畸形矯治滿意，未見明顯并發癥。

本研究為浙江省教育廳科研項目（編號：Y201122714）

3護理

3. 1嚴密監測生命體征，及時發現心律失常

在Nuss手術中，固定鋼板經心包外穿過前縱隔，特別是一些程度較重的漏斗胸患兒。由于胸骨下段凹陷程度重，鋼板通過胸骨凹陷最低點時較為困難，難免對心臟有較強刺激。也有直接損傷心包甚至心臟的報道，術后心律失常的發生率較其他手術為高[6]。故術后對心率、血壓等生命體征的監測尤其重要。本組患兒術后入SICU后予平臥位，術后持續心肺監護，麻醉未清醒前每30min監測并記錄心率、心律、呼吸、血壓，麻醉清醒后每小時1次，有異常及時匯報醫生，迅速作出處理，同時密切觀察患兒的肢端溫度、甲床口唇及皮膚色澤等外周循環表現。本組經密切監測未見心律失常發生。

3.2呼吸道護理

本病由于胸壁矯形術后呼吸運動受限，分泌物不易排出，加之咳嗽無力，禁止胸部物理治療等原因，術后易并發肺部感染及肺不張。因此術后呼吸機撤離后常規予鼻導管吸氧，氧流量為1-2L/min，維持經皮氧飽和度（SpO2）在90%以上，若患兒出現SpO2下降、憋氣、呼吸困難甚至窒息等表現，及時報告醫生處理。本組有2例患兒出現輕度呼吸困難，考慮鋼板植入后短期不能適應，經調整吸氧方式等處理后好轉，并在充分止痛的基礎上盡早鼓勵患兒有效咳嗽和有節律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 進行1次。并向患兒和家長說明有效咳嗽的重要性，使其積極配合。本組對痰液粘稠者用850濕化器予持續溫濕化面罩給氧，保持吸入氣體溫度在36～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水，同時予靜脈應用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液，q2h～q4h電動吸痰一次。其中有2例術后胸片示肺不張，通過患兒有效咳嗽，q8h沐舒坦霧化吸入，q3h電動吸痰等護理后好轉。

3.3疼痛管理

由于Nuss手術材料和方法的特殊性，術后疼痛成為NUSS術后非常重要的特征，其被譽為術后最疼痛的幾類手術之一[7]。嚴重的術后疼痛影響患兒的深呼吸和用力咳嗽等恢復鍛煉，使呼吸道分泌物不能及時排出，最終導致肺不張、肺部感染等并發癥。且長期持續的疼痛，致脊柱側彎或可能會導致短期內將胸壁內支撐鋼板提前取出，而導致手術失敗[7，8]。因此做好疼痛管理成為Nuss術后護理中的重點內容。本組患兒術后采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評分，評分均>6分，屬于中度到重度的疼痛，主要采取的鎮痛方法為對年齡<5歲18例患兒如疼痛評分>6分時常規選用曲馬多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重復一次，劑量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。對年齡≥5歲32例患兒采用芬太尼自控鎮痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常規在術后48-72h內給予，持續泵注速度為0.3ug /（kg.h），PCA量為0.5ml/次，鎖定時間15min，取得滿意效果（PCA期間疼痛評分為2～4分）。本組對藥物鎮痛效果不佳的患兒同時采取非藥物鎮痛方法，如提供術前宣教知識、創造舒適環境、分散其注意力、安慰等來減輕患兒的疼痛感，從而使患兒疼痛得到更加有效的控制[9]。本組有32例患兒術后24h疼痛緩解，疼痛評分為2～4分，18例患兒術后48～72h疼痛緩解。

3.4術后并發癥的觀察及護理

Nuss手術并發癥主要包括氣胸、血胸；胸腔積液；出血、血腫；皮下氣腫；心包積液、心臟損傷等[10]。Nuss等[12]報道53%的病例發生氣胸，僅1.5%的患兒發生的氣胸需要放置胸腔引流。術后密切觀察患兒有無鼻煽、口唇發紺、氣促等表現，同時觀察呼吸頻率、節律和SpO2的變化，有異常即匯報醫生。本組2例胸片提示有少量氣胸，未見明顯氣促、發紺等表現，經胸穿抽氣后好轉。另有2例術后24h內胸片示有少量胸腔積液，無明顯臨床癥狀，其中1例經胸穿后抽出約15ml血性液體后好轉，另1例3d后自行吸收。本組有6例出現胸壁和鎖骨區皮下氣腫，經密切觀察后2-5d皮下氣腫逐漸消退，未見胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難等情況。

3. 5術后康復護理

Nuss術后保持平臥，睡硬板床，不宜側臥及左右翻身，扶患兒坐起時注意不可牽拉患兒的雙上肢，雙手扶住患兒的雙肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓變形而影響矯治效果，導致手術失敗[6]。術后3d左右即可下床活動。術后3周內仰臥為主。衣服不宜過緊，蓋被輕薄，術后前4周不要彎腰、扭腰或翻滾，必須做到背部挺直。術后3個月開始堅持做擴胸運動鍛煉胸部肌肉。術后1年內避免對抗性運動（如籃球、足球）等。定期復查，門診隨訪。術后1、3、9月來院復查胸片，了解矯形板的位置，如有移位及時處理；術后2-4年行矯形板取出術。本組經隨訪3月-1年，胸片檢查提示鋼板的位置正常。

4 小結

通過50例漏斗胸患兒在胸腔鏡輔助下行Nuss手術的護理，盡管Nuss手術具有操作簡便、創傷小、手術時間短等優點，但術后早期可能會出現氣胸、胸腔積液等并發癥，因此要嚴密監測，及早發現處理。同時做好術后疼痛評估和護理，可有效預防脊柱側彎的發生，正確的術后康復訓練和定期隨訪是預防支架移位的關鍵。

參考文獻

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