三種不同子宮全切手術方式的臨床探討

[摘要] 目的 探討經腹全子宮切除術（TAH）、腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）和腹腔鏡下子宮切除術（LTH）三種不同手術方式的臨床效果。 方法 回顧性分析我院從2008年1月～2012年1月的TAH 78例、LAVH 69例、LTH 53例的臨床資料，其中TAH患者為對照組，并對其術中所需時間、術中出血量、術后切口疼痛、術后最高體溫、肛門排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥等情況進行對照分析。 結果 對照組、LAVH組和LTH三組之間平均手術失血量無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與對照組、LAVH組比較，LTH組手術時間明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；與對照組比較，LAVH組和LTH組在術后疼痛、術后最高體溫、排氣時間、住院時間均減少，住院費用增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與LAVH比較，LTH組術后疼痛、排氣時間明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與對照組、LAVH比較，LTH組術后并發(fā)癥明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 LAVH組和LTH組均具有微創(chuàng)、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但LAVH組利用經陰式子宮切除術及LTH的微創(chuàng)優(yōu)點，減少了手術并發(fā)癥，在臨床上具有較好的應用前景。

[關鍵詞] 子宮切除術；腹式；腹腔鏡輔助陰式；腹腔鏡

[中圖分類號] R713.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0141-03

全子宮切除術式是目前婦科最常用的手術方式，其手術方式根據(jù)手術入徑不同，主要分為經腹子宮切除術（TAH）、經腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）、腹腔鏡下子宮切除術（LTH） 。既往我院主要以經腹全子宮切除為主， 隨著微創(chuàng)觀念的深入和醫(yī)療器械的改進，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術及腹腔鏡下子宮切除手術已在我院成功開展。如何選擇最適合患者的術式是臨床上不斷被關注和探討的問題[1]。本研究對我院2008年1月～2012年1月的200例子宮全切患者的臨床資料進行回顧性分析，比較三種不同途徑的全子宮切除手術的臨床效果及術后恢復情況[2，3]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院從2008年1月～2012年1月共收治需全子宮切除者200例，分為TAH 、LAVH、LTH三組，其中TAH 78例，LAVH 69例，LTH 53例，年齡36～72（46.8+3.2）歲。納入標準：無附件疾患，無盆腔粘連，子宮體積小于妊娠12周大小，無心、肝、腎、肺等嚴重疾病。其中子宮肌瘤98例，子宮腺肌癥42例，功能失調性子宮出血23例，宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級37例。三組患者的平均年齡、體重、孕產次、病情比較，差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均為育齡已生育婦女，術前已行宮頸細胞學檢查，術后病理證實為良性病變。

1.2 方法

三組均采用全麻，TAH組取平臥，LAVH、LTH兩組取膀胱截石位。

1.2.1 TAH組 采用傳統(tǒng)的開腹手術方式[4]，手術切口采用臍恥間縱切口，進腹后提取子宮于體外，用Ligasure電凝切圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前后葉及膀胱反折腹膜下推膀胱反折至陰道穹窿與宮頸交界處下方2～3 cm，分別處理子宮動靜脈及主骶韌帶，切除子宮后用可吸收腸線縫合陰道斷端。

1.2.2 LAVH組 采用全麻麻醉后，在腹腔鏡下檢查雙側輸卵管及卵巢后，用Ligasure[5]電凝切斷圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶（骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折腹膜并下推膀胱至子宮外口水平，轉陰式后經陰道暴露宮頸，鉗夾宮頸，并環(huán)形切開黏膜，進腹及打開直腸腹膜反折，鉗夾切斷并縫扎骶主韌帶及子宮動靜脈，從陰道取出病變子宮，后予可吸收線連續(xù)鎖扣縫合腹膜與陰道前后壁黏膜，再次腹腔鏡下檢查并止血，最后沖洗盆腔。

1.2.3 LTH組 患者全麻后放置杯式舉宮器，在腹腔鏡下用強生超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶（骨盆漏斗韌帶），打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松組織，在宮旁峽部水平用雙極電凝子宮血管后用超聲刀離斷，并分別離斷主韌帶、骶韌帶，單極電鉤環(huán)形切開陰道壁，自陰道取出子宮，在腹腔鏡下用可吸收腸線連續(xù)縫合陰道斷端，最后沖洗盆腔。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗（Newman keuls法），P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 三組術中所需時間、術中失血量比較

對照組、LAVH組和LTH三組之間的平均術中失血量無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組、LAVH組比較，LTH組術中所需時間明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），見表1。

2.2 三組術后使用鎮(zhèn)痛藥、術后最高體溫、排氣時間、住院時間比較

與對照組比較，LAVH組和LTH組在術后疼痛、術后最高體溫、排氣時間、住院時間均減少，但住院費用增加[6]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與LAVH比較，LTH組術后疼痛、排氣時間增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表2。 2.3 三組術后并發(fā)癥比較

與LTH組、LAVH組比較，對照組腹壁切口脂肪液化明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；與對照組、LAVH組比較，LTH組術后并發(fā)癥[7]如陰道殘端感染、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

3討論

TAH是傳統(tǒng)的經典手術，存在著創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢、腹壁瘢痕大等缺點，但適合范圍廣、手術視野暴露清楚、不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質的限制，手術切口足夠大，可很好地進行腹腔探查，難度相對較低、時間短，術中易處理較大的子宮或盆腔包塊，并可采用多種方法快速止血。但本資料顯示，因其疼痛明顯、對腸道干預多、術后恢復時間長，且住院時間、術后盆腹腔粘連的概率較LAVH及LTH高，雖外表不美觀，但該術式對多次手術造成盆腔粘連的患者有其獨特的優(yōu)勢。

LTH是通過操作腹腔鏡器械在腹腔的密閉空間內完成手術，其有減輕術后疼痛、提早肛門排氣時間、減低術后發(fā)熱發(fā)生率以及縮短總的住院日等優(yōu)勢，隨著腹腔鏡設備及器械改進，已得到廣泛應用和推廣，目前國內已經應用于婦科惡性腫瘤手術。研究結果顯示：與經腹組相比，腹腔鏡組患者術后平均住院日短、肛門排氣時間短、術后發(fā)熱發(fā)生率低。本資料中腹腔鏡組手術時間略長于經腹組，術中出血量與經腹組差異無統(tǒng)計學意義，腹腔鏡組有3例輸尿管損傷、2例膀胱損傷及1例腸管損傷發(fā)生，其原因是該術式對技術和設備的要求高，故術前仔細估計患者的手術適應證及提高手術者訓練周期非常重要。

LAVH是近年來驟然興起的微創(chuàng)手術，具有腹腔鏡手術及陰式手術共同特點，該術式在體現(xiàn)腹腔鏡和陰式手術微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，也可避免陰式手術盆、腹腔術野受限和難以處理附件及其他合并病變的缺點。臨床文獻資料證明，目前LAVH仍然是一種最常用、最實用、最有效的、并發(fā)癥最少的腹腔鏡子宮切除術式，因為LAVH術式只是在婦科醫(yī)生熟悉的手術入徑（經腹、經陰道）基礎上又多加了一種手術入徑。本資料顯示，LAVH較LTH 手術費用偏高，而術中出血與TAH術相差不大，但術后疼痛輕， 對腸道影響小、術后恢復快、住院時間短，腹部僅有微小創(chuàng)面。與LAVH比較，LTH組術后并發(fā)癥如陰道殘端感染、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷等明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），主要得益于我們對LAVH術中子宮動脈及骶、主韌帶不一定強求在腹腔鏡下處理，可以根據(jù)術者和患者情況而定，對較小的子宮及經陰道操作中因空間狹小患者可以多利用腔鏡技術切除到子宮動靜脈及主骶韌帶等，如遇盆腔炎性疾病、盆腔手術史、子宮闊韌帶肌瘤及附件有較大腫塊或粘連等引起子宮活動度較差的相關合并病變時，應選擇LAVH[8]，經腹腔鏡下完成粘連分解后再行經陰道切除子宮，減少了手術并發(fā)癥，適合在基層醫(yī)院開展[9]。

LTH和LAVH因具有術后疼痛輕、恢復快、住院時間短和腹部僅有微小創(chuàng)面的優(yōu)點而日益得到重視。本文研究結果表明，LTH和LAVH與TAH比較具有微創(chuàng)優(yōu)勢[10]，值得推廣，但對于盆腔廣泛粘連、多次腹部手術史患者，開腹手術可以減少手術并發(fā)癥。三種手術方式各有利弊，但手術路徑的選擇應綜合考慮疾病因素、患者狀況，依據(jù)術者技能經驗和所在醫(yī)療單位的設備條件而定，不能千篇一律。

[參考文獻]

[1] 譚先杰，郎景和. 子宮切除手術途徑選擇及衛(wèi)生經濟學概況[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27（4）：242-245.

[2] 鄧海燕，馮笑豐，莫奕彩，等. 不同術式子宮切除術的臨床效果比較分析[J]. 白求恩軍醫(yī)學院學報，2008，6（2）：77-79.

[3] 陳建英，林曉桃. 三種不同子宮全切除術臨床比較[J]. 中國臨床醫(yī)學，2010，30（6）：85-86.

[4] 劉新民. 婦產科手術學[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：142-154.

[5] 郭丙靜，蔡仙麗，程愛花. Ligasure在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術中的應用[J]. 腫瘤學雜志，2011，17（5）：393-394.

[6] 譚先杰，胡冰水，郎景和. 不同手術途徑子宮切除術患者的住院時間和費用分析[J]. 中國循證醫(yī)學雜志，2008，8（8）：637-641.

[7] 徐平，王丹霞，譚玉珠，等. 腹腔鏡全子宮切除與開腹全子宮切除術的并發(fā)癥比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（3）：223-224，229.

[8] 馬春平. 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床探討[J]. 中國實用醫(yī)藥，2011，6（27）：110-111.

[9] 魯春燕. 陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2011，7（5）：461-463.

[10] 姚書忠. 腹腔鏡全子宮切除術的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：293-294.

（收稿日期：2012-11-29）