48例左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合術應用體會

[摘要] 目的 探討左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合術的治療效果。 方法 回顧性分析48例左半結腸癌并急性梗阻的一期手術病例資料及外科處理方式。 結果 48例患者均行急診一期左半結腸癌切除吻合術后無手術死亡病例，吻合口漏1例，術后切口感染9例，均經積極處理后痊愈。 結論 治療左半結腸癌致急性腸梗阻，嚴格掌握手術適應證，完善術中及圍手術期處理，行一期吻合手術安全、有效。

[關鍵詞] 左半結腸癌；急性腸梗阻；一期吻合手術

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0149-02

左半結腸癌致急性腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一，行一期手術切除吻合一直是一個有爭議的問題。近年來，隨著大量強效抗生素的臨床應用，術中灌腸腸道清洗方法及術后全胃腸道外營養等外科技術的提高，使一期切除吻合術的成功率在很大程度上得以提高[1-3]?，F收集我院2006 年1月～2011年12月左半結腸癌并急性腸梗阻患者行一期切除吻合術共48 例，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006 年1月～2011年12月筆者所在醫院共收治左半結腸癌并急性結腸梗阻48 例，男30例，女18 例，年齡45～75歲，平均61.2歲，所有患者無合并嚴重心肺疾病及糖尿病等其他絕對手術禁忌證，所有病例術前排除腸穿孔（術中證實）。所有患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐等臨床表現。6例有輕壓痛或伴有腹肌緊張，腹部聽診可聞及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失輕度腹膜炎體征，腹部X線檢查均有腸腔積液積氣，并提示結腸擴張，B超示腸腔擴張，腸內容物增多，腸蠕動亢進；4例行腹部CT檢查示結腸梗阻，占位不除外。梗阻至入院2 ～7 d，入院至手術1～6 d，平均3.5 d。

1.2 梗阻部位

直腸乙狀結腸交界癌9例，乙狀結腸癌23例，降結腸癌11例，結腸脾曲癌5例。

1.3 病理類型及分期

腺癌45例，其中高分化腺癌9例，中分化腺癌20例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。Dukes分期結果：A期6例、B期23例、C期19例。

1.4 術前準備

患者入院后先積極做好術前準備。如禁食水，持續胃腸減壓，維持水電解質平衡，糾正酸堿紊亂；應用廣譜抗生素，糾正低蛋白血癥和貧血；術前清潔灌腸。

1.5 手術方法

患者入院后經6～48 h 保守治療后癥狀不能緩解，如無明顯水、電解質紊亂及酸堿失衡，未發現嚴重低蛋白血癥及貧血，即急診手術治療，手術取全麻，進腹后全面探查腹腔淋巴結無明顯腫大，無肝、胰、盆腔轉移，術中患者生命體征尚平穩，一般狀況良好，無腸壁缺血壞死穿孔，明確病變部位證實梗阻部位后，如腸管擴張較大、梗阻時間較長的患者先用粗針頭穿刺梗阻上段擴張的結腸排氣，使之初步減壓，再次探查若腫瘤能切除則按照左半結腸癌的根治原則行腸段游離，遠端距腫瘤約5 cm處橫斷腸管，腸管遠斷端暫時關閉，近斷端腸管用無菌塑料袋保護好提出腹部切口外，將腸內糞水由空腸至結腸擠壓排入備好的容器內，于回腸末端切開插入內徑為1 cm的硅膠引流管1根，先行小腸減壓，然后通過回盲瓣插入結腸，用大量溫熱碘伏鹽水持續順行沖洗結腸，灌洗過程手術臺向左傾斜，直至腸腔內容物排出清水為止，再分別用甲硝唑液或慶大霉素液等溶液沖洗，達到腸道殺菌作用，腸腔清潔后拔出硅膠引流管荷包縫合回腸造口，再用碘伏消毒后行一期結腸吻合，吻合時選用合適的管型吻合器行結腸端-端或端-側吻合（端-側吻合的殘端均用閉合器閉合），術中注意保護腹腔，避免污染。術畢用大量溫5-FU鹽水沖洗腹盆腔，并于盆腔吻合口旁放一盆腔引流管，術后3 d擴肛，置肛管減壓。術后繼續應用廣譜抗生素預防感染、應用全胃腸外營養加強支持治療，注意預防糾正低蛋白血癥及電解質紊亂。

2結果

全組48例患者中均行一期根治性切除吻合術。所有患者術后禁食5～7 d，均用廣譜抗生素預防感染、積極糾正貧血、低蛋白血癥，靜脈營養支持療法，腹腔引流管放置7～10 d，所有患者無吻合口狹窄、吻合口出血等并發癥發生，無手術死亡病例。術后并發切口感染9例，經換藥治療痊愈，均為甲級愈合，吻合口漏1例，為直腸乙狀結腸交界癌，均經反復沖洗支持治療等積極處理后痊愈。所有患者術后住院時間11～20 d，平均13.5 d，所有患者術后輔助化療，隨訪6個月～4年，3例腫瘤復發轉移后死亡，4例并發粘連性腸梗阻經保守治療好轉。

3 討論

近年來大腸癌的發生率在我國有上升的趨勢，同時合并急性腸梗阻又多見，急性腸梗阻又是外科常見的急腹癥之一，左半結腸癌性腸梗阻由于其位置低，腸腔內污染重，細菌多，細菌毒力強，若不及時處理會出現因中毒性休克而致死亡的嚴重后果。手術治療的原則是解除梗阻并盡可能爭取對癌腫進行根治性切除，以提高生存率。目前對于左半結腸癌并急性腸梗阻時采取何種術式仍有爭議，傳統觀點認為，左半結腸壁薄，血運差，加之腸腔內大腸桿菌數量及毒力較其他腸段高，因此主張先行近端腸造瘺解除梗阻或腫瘤切除遠端封閉近端腸造瘺，以后再行二期手術切除腫瘤或完成吻合，以避免術后吻合口瘺這一嚴重并發癥。但分期分次手術可使部分患者未能完成二期手術或再次手術時腫瘤己轉移、同時易引起腫瘤的種植和轉移，甚至失去切除腫瘤的機會，同時因增加了住院時間，而增加了患者的經濟負擔[4]，不易為患者接受。近年來，隨著外科、麻醉、重癥監護等圍手術期技術的提高，結合術中結腸灌洗技術的改進，還有術后腸外營養的普及，多數學者認為，對右半結腸或部分有選擇性的左半結腸所致的急性腸梗阻只要條件許可做一期切除吻合是安全可行的[5]。對于左半結腸癌并急性腸梗阻的患者如果全身情況良好，無重要臟器功能不全，能夠耐受根治手術，梗阻時間不長，術中腸管減壓后色澤、血運好、有彈性和蠕動功能及灌洗良好，腫瘤無廣泛轉移者可接受一期切除吻合手術，而對于不滿足上述條件如對那些全身情況差、中毒性休克、梗阻時間長、腸壁水腫嚴重、組織脆弱甚至已發生腹腔污染者建議行分期手術，不宜采用一期切除吻合手術。我們在一期切除吻合手術中充分灌洗結腸，以減少毒素吸收而導致的病理改變，避免吻合口產生張力，恢復腸壁色澤，改善腸壁血運，這些都有利于吻合口的愈合，再加上腸減壓、結腸灌洗可有效減輕腸壁水腫，促進腸壁循環，促進腸上皮黏膜生長，最后應用肛門置管可刺激直腸黏膜引起排便反射，降低腸腔內的壓力，減少腸壁張力，讓腸管充分得到休息，從而使直腸上皮黏膜組織再生修復，最終有效地預防吻合口瘺的發生。本組48例患者一期切除吻合術均獲成功，均治愈或好轉出院，無圍手術期死亡，術后并發切口感染9例，經換藥治療痊愈，吻合口漏僅1例，經反復沖洗支持治療等積極處理后痊愈。

綜上所述，對于左半結腸癌致腸梗阻的治療應以急診手術為首選。嚴格掌握上述手術適應證，術中結合良好有效的結腸灌洗，保證結腸“上要空，口要正，下要通”和“引流放過危險期”的原則[6]，術中應用器械吻合和規范的手術操作，術后妥善的綜合治療，一期切除吻合并不增加吻合口漏發生率，是安全可行的手術方式，值得臨床采用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-21）