RVVC陰道假絲酵母菌及其藥敏情況分析

[摘要] 目的 檢測(cè)引起RVVC的陰道假絲酵母菌的構(gòu)成及其藥敏譜。 方法 應(yīng)用科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基和API20 CAUX鑒定分離菌株，應(yīng)用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果 培養(yǎng)分離的123株菌中白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%；123株白假絲酵母菌藥敏率由高到低依次是制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑。 結(jié)論 不僅根據(jù)藥敏結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療方案，還要繼續(xù)加深RVVC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，才有可能更有效治療RVVC。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性假絲酵母菌陰道炎；假絲酵母菌；藥敏試驗(yàn)；抗真菌抗生素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0118-02

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC） 是指假絲酵母菌陰道炎經(jīng)過(guò)治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)陽(yáng)性及癥狀再現(xiàn)，且一年內(nèi)發(fā)作4次或以上。本文通過(guò)對(duì)123例RVVC患者陰道內(nèi)假絲酵母菌的鑒定和藥敏分析，以了解RVVC致病菌情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月來(lái)我院婦科門(mén)診就診的育齡婦女，平均年齡36.5歲，確診為RVVC患者，共123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上非孕婦女及嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病患者、VVC反復(fù)發(fā)作（ 1年內(nèi)發(fā)作4次或以上）、本次就診陰道分泌物涂片假絲酵母菌陽(yáng)性或假絲酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性伴或不伴外陰陰道瘙癢、豆渣樣白帶。同期選擇門(mén)診確診的VVC患者100例，為VVC組。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集鏡檢 采用無(wú)菌陰道拭子經(jīng)窺陰器進(jìn)入陰道，取陰道后穹隆分泌物涂片。10% KOH溶液懸滴鏡檢、鏡檢陽(yáng)性標(biāo)本再進(jìn)行培養(yǎng)、分離。

1.2.2 真菌培養(yǎng)鑒定 將上述鏡檢的新鮮陽(yáng)性標(biāo)本直接接種于科瑪嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，35℃～37℃培養(yǎng)24～48 h，根據(jù)顯色結(jié)果鑒定菌種。對(duì)于顯色可疑的菌株，API 20 CAUX鑒定分離菌株。

1.2.3 藥敏試驗(yàn)方法 使用丹麥 ROSCO Neo-Sensitab抗真菌藥敏紙片 （深圳優(yōu)康生物），包括制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、咪康唑、克霉唑6種藥物。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，應(yīng)用藥敏紙片擴(kuò)散法檢測(cè)酵母菌的體外抗菌活性和判讀藥敏結(jié)果。

1.2.4 培養(yǎng)結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在顯色培養(yǎng)基上生長(zhǎng)為翠綠色菌落為白色念珠菌， 藍(lán)灰色菌落為熱帶念珠菌，紫紅色邊緣模糊有微毛為克柔念珠菌，整個(gè)菌落為紫紅色為光滑球擬假絲酵母菌，白色至粉色為其他念珠菌[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

假絲酵母菌屬各菌種構(gòu)成情況： 直接計(jì)算培養(yǎng)出的各菌種占總菌種的百分比。菌種對(duì)抗真菌藥物的敏感性：依據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果分別計(jì)算各種敏感株占分離菌株及各菌種的百分比。

2 結(jié)果

RVVC、VVC組假絲酵母菌鑒定結(jié)果見(jiàn)表1；RVVC、VVC組假絲酵母菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

3討論

假絲酵母菌陰道病（VVC）是婦科常見(jiàn)生殖道炎癥，大約70%～75%的育齡婦女一生至少感染一次VVC，5%～8%的婦女治療后發(fā)展成復(fù)發(fā)性假絲酵母菌陰道病（RVVC）。人類(lèi)對(duì)VVC關(guān)注度也不夠，它對(duì)婦女身心健康的影響一直被忽視。現(xiàn)在逐漸意識(shí)到，VVC能治易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下、社會(huì)認(rèn)同感降低、影響優(yōu)生優(yōu)育、術(shù)后并發(fā)癥，在ICU甚至可出現(xiàn)威脅生命的敗血癥[2]。

RVVC主要病原菌是白色假絲酵母菌，國(guó)外報(bào)道，70%～90%的假絲酵母菌陰道病是由白色假絲酵母菌引起的，小部分由光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌引發(fā)[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道差異比較大[3]，約60%～80%。本研究RVVC病原菌依次為白假絲酵母菌占78.5%，光滑假絲酵母菌占14.8%，熱帶假絲酵母菌占3.0%，近平滑假絲酵母菌占2.3%、克柔假絲酵母菌占1.4%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道大體一致。與VVC比較，兩者致病菌種類(lèi)別并無(wú)太大差異，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4，5]，表明RVVC的復(fù)發(fā)與感染菌種類(lèi)別關(guān)系不大。但是研究表明[6]，單純VVC與重度VVC、復(fù)發(fā)性VVC假絲酵母菌具有不同的基因型，后兩者的優(yōu)勢(shì)基因型明顯高于前者；而重度VVC、復(fù)發(fā)性VVC假絲酵母菌基因型則無(wú)明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，在RVVC病例中發(fā)現(xiàn)非白色假絲酵母菌所占比率有增加的趨勢(shì)，有的高達(dá)25%[7，8]。在本研究中RVVC中非白色假絲酵母菌約占21.5%，主要是光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌，而VVC中非白色假絲酵母菌為18%，兩者差異并不大。而導(dǎo)致RVVC非白色假絲酵母菌感染增加的原因可能與種族、地區(qū)有關(guān)系，也可能與現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用的咪唑類(lèi)抗真菌藥物有關(guān)，但是否在疾病進(jìn)展或治療上有更多特殊性，還需要更廣泛的臨床研究證據(jù)支持。

本研究可以看出，制霉菌素的敏感率達(dá)90.3%，克霉唑、伊曲康唑敏感率也在71%以上，酮康唑、氟康唑、咪康唑耐藥率較高，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致[3，9]，可能既有地區(qū)差異的存在，也與醫(yī)生個(gè)人的用藥特點(diǎn)有關(guān)。從本研究VVC、RVVC致病菌株的藥敏結(jié)果來(lái)看，VVC耐藥率比RVVC要高，兩類(lèi)菌種對(duì)有些抗菌藥耐藥變化比較大[10]，表明RVVC復(fù)發(fā)不完全是由耐藥造成的。

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)依靠鏡檢，經(jīng)驗(yàn)給藥，導(dǎo)致不同菌種引起的感染均使用相同的藥物劑量和療程，一方面影響治療效果，也容易誘導(dǎo)假絲酵母菌基因發(fā)生突變，增加耐藥菌產(chǎn)生機(jī)會(huì)。根據(jù)《外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）診治規(guī)范修訂稿》要求，復(fù)發(fā)性VVC治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療兩階段。根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物，在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年[11]。顯然，新指南需要醫(yī)患雙方共同遵守才行，尤其病人要有高水平忍耐和接受的決心，才能完成治療。而且抗生素長(zhǎng)期大量使用易造成陰道其他敏感菌死亡而引發(fā)菌群紊亂甚至繼發(fā)細(xì)菌性陰道病（BV）；抗真菌用抗生素價(jià)格昂貴，更是限制了許多老少邊窮地區(qū)婦女的使用，因此臨床迫切需要廉價(jià)、方便使用、副作用小的VVC、RVVC防治方法。目前國(guó)內(nèi)已有研究使用陰道乳酸桿菌制劑治療VVC，但其療效缺乏共性，不能復(fù)制。國(guó)外有報(bào)道，患者先經(jīng)抗生素治療后予草本類(lèi)藥物來(lái)維持、鞏固療效，這種療法可能降低耐藥菌出現(xiàn)的機(jī)會(huì)，也更易為患者所接受，但是其療效還需要更多的臨床試驗(yàn)去證實(shí)[12]。但總體來(lái)說(shuō)，根據(jù)藥敏結(jié)果按照指南選用藥物和劑量，實(shí)施個(gè)體化的治療方案仍是必須的。

由于RVVC發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，限制了人們對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。筆者以為，如果從陰道微生態(tài)角度入手，研究RVVC患者陰道的乳酸桿菌、假絲酵母菌基因型特點(diǎn)以及菌群動(dòng)態(tài)變化與陰道黏膜免疫消長(zhǎng)變化，可能在闡明RVVC發(fā)病機(jī)制及在微生態(tài)制劑研究方面提供新的依據(jù)和認(rèn)識(shí)。

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（收稿日期：2013-03-26）