程序化護理在老年患者淺靜脈留置針護理中的應用

[摘要] 目的 探討程序化護理在老年患者淺靜脈留置針護理中的應用效果。 方法 2011年9～12月選擇在我科治療的并留置靜脈導管的老年患者30例，觀察記錄留置針應用情況。2012年1～3月我科開始實施程序化的靜脈輸液護理。選擇30例留置靜脈導管的老年患者，觀察記錄以上指標，并與實施前的觀察結果進行比較。結果 兩組穿刺疼痛程度沒有達到10級的病例：研究組以2級最多，其次是4級，對照組以6級最多，其次為4級。兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組留置管留置時間（3.81±0.03）d，顯著長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。對照組17例敷貼平整，研究組28例，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。對照組并發癥發病率為60.0%，研究組為23.3%，兩組比較，差異顯著（P < 0.05）。 結論 老年患者使用淺靜脈留置針容易發生并發癥，采用程序化的護理，關注留置針操作的各個環節，從而減少并發癥的發生，延長留置時間。

[關鍵詞] 老年患者；淺靜脈；留置針

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0097-03

靜脈輸注液體是臨床重要的治療手段，易使藥物達到療效濃度，并可持續維持療效所需的恒定濃度，可輸注對肌肉、皮下組織有刺激的藥物，可迅速地補充身體所喪失的液體或血液，輸注靜脈營養品等。靜脈輸液是臨床上護理的重要工作之一。隨著社會的老齡化，老年人的健康越來越成為社會關注的問題。老年人多患有慢性病，輸液時間一般較長，反復靜脈穿刺容易破壞血管，也增加了老年患者的痛苦。淺靜脈留置針是傳統鋼針的替代品，具有減少穿刺次數、減少液體外滲、對血管刺激性小等優點[1]。但老年患者因血管彈性下降，如果護理不當，淺靜脈留置針也會導致導管內血凝塊、導管堵塞、靜脈炎等并發癥[2]。我科自2012年對老年淺靜脈留置導管實施程序化護理，與實施前比較，不良反應減少。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9～12月在我科治療的留置淺靜脈導管的老年患者30例為對照組；另選擇2012年1～3月在我科治療的留置淺靜脈導管的老年患者30例為研究組。為使納入對象均衡，納入標準：①年齡60～70歲；②輸液時間>24 h；③每天輸液時間超過4 h。排除標準：①使用強烈刺激性的藥物；②穿刺部位有感染、皮膚病；③意識不清、昏迷、溝通障礙。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 護理方法

對照組給予常規的靜脈留置導管護理，研究組實施程序化護理。

1.2.1輸液前 輸液前進行方案評估。主要根據輸液的藥物特性制定輸液順序、輸液速度；根據患者的年齡、性別、疾病情況、活動情況確定是否放置留置針；選擇健康、富有彈性、粗直、無靜脈瓣、血流豐富的靜脈進行穿刺，避免關節位置。本研究主要是選擇前臂或者手背靜脈。留置導管的靜脈直徑>3 mm。

1.2.2靜脈穿刺 所選用的靜脈穿刺針由BD醫療器械有限公司生產，型號規格同對照組相同。由經過培訓的護士操作。手臂下垂，扎止血帶，穿刺部位消毒，繃緊皮膚，進針角度為穿刺針與皮膚夾角15°～30°，回血后降低角度，平行送入針頭0.2 cm，套管進入血管后，左手固定針頭，右手拔出針芯約0.3 cm，針翼固定后，將套管送入靜脈，推出針芯。去止血帶，無菌透明敷貼固定。連接輸液器，調速輸液。

1.2.3 導管護理 透明敷貼固定導管牢靠后，用彈力繃帶輔助固定，以患者無束縛感為好。每天在靜脈推注藥物后、輸液前、導管不暢時進行沖管。每次輸液后采用生理鹽水5 mL封管。每天觀察穿刺點，敷貼潮濕、污染、滲液、滲血、缺損時，及時更換。

1.2.4 拔管 留置達4 d，出現并發癥、可疑污染或治療結束時進行拔管。

1.2.5 留置導管健康宣教 向家屬和患者介紹留置針的優點、使用過程中的注意事項及如何良好保留留置針以能夠順利完成使用。向患者及家屬介紹如何觀察留置針可能出現的并發癥，以及時向護理人員報告及時處理。

1.3 評價方法

記錄兩組患者穿刺疼痛程度，疼痛的評價采用VAS視覺模擬法[3]進行評價。記錄兩組患者平均留置時間、透明敷貼的平整情況。觀察兩組滲出、靜脈炎、滑脫、堵管等并發癥情況。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS12.0對數據進行處理。計數資料采用相對數表示，采用卡方檢驗，多組間的比較采用行×列卡方檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺疼痛程度

兩組穿刺疼痛程度沒有達到10級的病例：研究組以2級最多，其次是4級；對照組以6級最多，其次為4級。兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。

2.2 留置時間及敷貼平整度

研究組留置管留置時間（3.81±0.03）d，顯著長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。對照組17例敷貼平整，研究組28例，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 并發癥情況

對照組并發癥發病率為60.0%，研究組為23.3%，兩組比較，差異顯著（P < 0.05）。

3 討論

我國繼發達國家之后也逐漸進入老齡社會，隨著年齡的增加，老年人各個系統功能也在發生改變。老年人靜脈彎曲、表淺，容易暴露，但是因為血管彈性下降，且皮下脂肪少，組織彈性差，血管周圍缺少組織的支持，血管壁脆性大、硬度大，因此加大了靜脈穿刺的難度。老年人容易受慢性病的困擾，總體體質較差，因此反復的靜脈穿刺容易導致血管損傷、感染引發靜脈炎[4]。一次性輸液針因針頭銳利，容易導致液體滲漏。靜脈留置針的優點是針體柔軟、長，可全部置入血管，可隨血管的走向彎曲，對血管壁的刺激小，可在血管內保留，避免反復靜脈穿刺。因此老年患者使用靜脈留置針可以減少靜脈穿刺的次數，減輕對老年患者的不良刺激[5]。靜脈留置針能夠保持較長時間的靜脈通道，保證及時用藥，對于每天多次輸注的藥物，不用多次靜脈穿刺，減輕患者的痛苦，同時也減少了護理人員的工作量，可以集中精力做好其他的護理工作。隨著淺靜脈留置針在臨床上的廣泛應用，其維護和管理也逐漸完善。淺靜脈留置針突出的問題是導管相關的感染，與多種因素有關[6，7]，包括穿刺部位、無菌操作、手衛生、導管的材質、敷貼的應用、固定等環節。留置時間也是導致感染的一個重要的因素。留置時間越長，對靜脈的刺激越大，越容易感染。感染的發生與患者的年齡、疾病、免疫情況、使用藥物等都有一定的關系。留置時間是一個重要的問題，一般推薦時間為3～5 d，一般不能超過7 d。留置時間超過4 d后，發生靜脈炎的可能性增加[8，9]。本文中兩組留置時間均沒有超過4 d。淺靜脈留置導管也可出現滲液、靜脈炎等并發癥，而出現并發癥如滲液是導致拔管的重要原因。有研究顯示，穿刺部位和活動度與靜脈留置針的關系不大，而規范和優化的穿刺操作、完善的輸液管理是減少滲漏、延長留置時間的重要方法。封管方法得當，可以延長留置時間，預防并發癥。目前封管主要使用生理鹽水。有研究顯示，使用肝素鈉稀釋液封管和使用生理鹽水封管并沒有差異[10]。輸液前對患者的總體情況進行評估，對延長留置時間、減少并發癥具有重要的意義。本文結果表明，研究組的留置時間長于對照組，可以增加留置針的利用、減少多次穿刺的情況。

留置靜脈針要選血管的原則一般是粗直、表淺、彈性好、無靜脈瓣、血流豐富、易固定、避開關節[11]。最常選擇的穿刺部位是手背和腕關節上方、肘關節下方的淺表靜脈。老年患者盡量避免選擇下肢的靜脈，以免下肢血栓形成。有研究認為，靜脈留置針發生置管反應與靜脈的直徑有關，因此，一般選擇直徑超過3 mm的靜脈為宜。靜脈留置針型號的選擇一般根據患者的年齡、病情、輸液量、靜脈情況等，但是有研究顯示，在老年患者中，使用較細的針能夠減少靜脈炎的發生，因此在不影響輸液速度的情況下，應選擇細短的留置針。因為細的留置針漂浮在血管中，可以減少對血管壁的刺激，從而降低靜脈炎的發生。老年人皮膚彈性差，皮下脂肪層薄，對血管的支撐作用和套管針的包裹作用均較差。單純依靠透明敷貼和膠帶進行固定，效果較差，敷貼容易不平整，邊緣易卷起，導致脫管發生[12]。經過改進后，采用彈力繃帶輔助固定，研究組的留置針保留時間顯著長于對照組，敷貼的平整率也高于對照組。彈力繃帶能夠完全包裹留置針的部位，從而達到保護的作用，保證敷貼一直緊密貼合在皮膚上，提高平整率，減少脫管等情況的發生。使用無菌透明敷貼結合無菌輸液貼，并加用彈力繃帶的方法進行固定能夠更好地減少外露部分的活動，減少并發癥。藥物也會影響靜脈留置針的效果，因此，在輸注有刺激性的液體時應注意觀察，控制滴速，觀察穿刺部位的情況，遇到滲液等情況應及時處理。有研究顯示，輸注乳劑時會增加滲出的可能性。向患者講解留置針的優點以及留置針并發癥預防的方法和注意事項，一方面可以使患者更容易接受留置針，同時也可以減少留置針并發癥的情況，延長留置針的使用時間[13]。

系統化的護理關注到靜脈置管的各個環節。在穿刺前，評估患者的情況，選擇合適的靜脈穿刺點，為穿刺成功提供了必要的前提。良好的靜脈選擇，也可以減少并發癥的發生，延長置管時間。在穿刺的時候，結合老年人的特點，嚴格執行操作規范，增加了穿刺成功率。導管的固定對保留、預防滲液滲血、脫管具有重要的意義。程序化的護理采用透明敷貼加膠帶加彈力繃帶的方式進行固定，達到最好的固定效果，增加了敷貼的平整率，減少脫管的發生。使用后封管、輸液前沖管能夠預防導管凝血堵塞。本組患者使用時間不超過4 d，留置4 d后，及時拔除留置針，減少了感染的發生。對患者進行相關的健康教育，一方面能夠讓患者易于接受靜脈留置針，一方面在家屬護理和自我護理過程中也注意保護靜脈留置針，從而延長使用時間。

綜上所述，老年患者使用淺靜脈留置針容易發生并發癥，采用程序化的護理，關注留置針操作的各個環節，從而減少并發癥的發生，延長留置時間。

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（收稿日期：2013-01-29）