恒速輸注與自控輸注對膝關節置換術后患者股神經阻滯鎮痛效果對照研究

[摘要] 目的 探究膝關節置換術后患者應用股神經阻滯恒速輸注與自控輸注鎮痛的效果。 方法 選取2011年1月～2012年1月間入院治療的單側膝關節置換術患者78例，回顧性分析其臨床資料，將應用自控輸注法（39例）的患者設為實驗組，應用恒速輸注法（39例）的設為對照組。觀察并計較兩組患者在靜息狀態下、主動功能鍛煉、被動功能鍛煉的疼痛評分情況，并分析兩組患者的不良反應發生情況。 結果 兩組患者在靜息狀態、主動功能鍛煉的VAS評分差異無統計學意義；但在各個時段，實驗組患者在被動功能鍛煉中的VAS評分均小于對照組，差異具有統計學意義。兩組患者的不良反應均較少。 結論 膝關節置換術后股神經阻滯鎮痛給藥方式中，自控輸注比恒速輸注的鎮痛效果更為理想。

[關鍵詞] 恒速輸注；自控輸注；膝關節置換術；骨神經阻滯鎮痛

[中圖分類號] R614.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0083-02

膝關節置換術提高了諸多膝關節退行性疾病的患者的生活質量，但是術后疼痛問題也往往讓患者難以耐受，并限制了患者的預后效果[1]。臨床上對于膝關節置換術后鎮痛問題的傳統解決方法就是進行藥物治療，但近年來股神經阻滯在臨床上應用效果良好，但應用自控輸注還是恒速輸注一直是爭論的焦點。現本文就恒速輸注與自控輸注對膝關節置換術后患者股神經阻滯鎮痛的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年1月間入院治療的單側膝關節置換術患者78例，男47例，女31例，年齡35～78歲，平均64.7歲。股神經阻滯成功后，按照其給藥方法不同分為實驗組和對照組，其中實驗組患者應用自控輸注法（continue infusion，CI組，39例），對照組應用恒速輸注法（patient controlled，PCA組，39例）。排除標準：長期應用阿片類藥物、非首次手術、區域阻滯禁忌證（過敏反應、凝血功能障礙、局部感染）、不能參與視覺模擬疼痛評分（visual analogue scores，VAS）[2]。排除用藥后半小時沒有達到完全阻滯效果的患者。

1.2 術后鎮痛方法

兩組患者術后均口服泰勒寧（國藥集團工業股份有限公司生產，國藥準字J20040123）。通過股神經阻滯導管連接鎮痛裝置，用360 mL 0.2%羅哌卡因，術后鎮痛3 d。CI組：連接彈力恒速輸注裝置（1009K，Baxter，美國），恒速給予5 mL/h[3]。PCA組：導管連接電子泵（Ace-medial，AM3400，韓國），背景劑量5 mL/h，單次給藥5 mL/次，鎖定時間60 min。

1.3 功能鍛煉

術后6 h指導兩組患者進行俯臥主動屈膝、反手壓膝練習等主動功能鍛煉；術后48 h指導兩組患者進行被動功能鍛煉。被動功能鍛煉可在每次主動鍛煉后由醫護人員或家屬進行下肢肌肉按摩、俯臥輔助屈膝練習等。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組患者在術中及術后3 d內靜息狀態下的VAS評分（RVAS）、主動功能鍛煉的VAS評分（AVAS）、被動功能鍛煉的VAS評分（PVAS）。觀察記錄不良反應情況，包括有無局麻藥中毒癥狀、有無導管打折、下肢無力等現象[4]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以絕對值或者構成比表示。計量資料呈正態分布，采用方差分析重復測量數據，組間比較采用t檢驗，計量資料不符合正態性分布用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

由表1可見，在靜息狀態下，兩組患者的RVAS評分差異無統計學意義（P > 0.05）。由表2可見，兩組患者主動功能鍛煉的VAS評分差異無統計學意義（P > 0.05）。由表3可見，在各個時段，實驗組患者在被動功能鍛煉中的VAS評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 不良反應

兩組患者均無眩暈、口周麻木、耳鳴等局麻藥中毒現象。

3 討論

膝關節置換術后患者疼痛是臨床上較為關注的問題，以往的鎮痛效果以靜脈鎮痛為主，但近年來臨床上發現股神經阻滯的鎮痛效果更為優良，同時不良反應較少，患者的耐受度更好，并有效地促進了術后的康復，目前有不同的給藥方案：間斷推注、恒速輸注、自控輸注等[5]。

恒速輸注中應用了恒速輸注設備，因此操作簡便、易于推行，但本次研究顯示，在靜息狀態下及主動功能鍛煉時能夠有效抑制痛感，但在被動功能鍛煉時鎮痛效果并不理想[6]。與之相比的自控輸注，根據患者個體差異、行為需要自動調整輸注的劑量和給藥時間，其在靜息狀態下與主動、被動功能鍛煉中均有良好的鎮痛效果。

自控輸注是使用電子輸液泵（由電子輸注控制系統和儲液系統組成），運用高性能單片機及經典控制電路控制輸液流量，流量精確，操作方便。醫護人員可按需調整輸液參數（如負荷劑量、單次給藥劑量、背景輸注速度、定時）[7]，患者也可按需進行自控輸注治療，使之更適合患者止痛治療的個性化要求。

在應用PCA時，需要參考CI的輸注速度，以往的病例中CI的輸注速度有4 mL/h、5 mL/h、10 mL/h、14 mL/h，差異較大。本研究CI組和PCA組背景輸注速度選定5 mL/h，因為本研究采用了超聲聯合神經刺激器引導股神經定位和置管的方式，超聲引導能夠使操作者在直視下觀察穿刺針與靶神經的相對位置，定位更準確、并且如果輸注速度過大可能引發機體反應，所以選擇5 mL/h這一較低的輸注速度[8]。在臨床上對于自控輸注鎮痛的單次給藥劑量爭論不一，因單次給藥需要保證血藥濃度平衡，而患者因個體差異可能因給藥劑量的不同而產生不同的作用效果，本次研究中應用的是5 mL/h，結果顯示效果良好[9]。在本次研究中兩組患者均沒有嚴重的不良反應，也顯示了自控輸注方法的安全性。藥物的使用中，在輸注羅哌卡因同時，兩組患者均應用了泰勒寧，羅哌卡因與泰勒寧同時作用于股神經阻滯中，增強了鎮痛效果，減輕了患者的痛苦，顯示了多模式鎮痛有助于在較低的背景量的前提下維持良好的鎮痛效果[10]。

總之，本次研究顯示自控輸注法比恒速輸注法對膝關節置換術后患者的股神經鎮痛效果更為理想，患者的耐受力更好。

[參考文獻]

[1] 王寧，戎玉蘭，魏越. 全膝關節置換術后股神經阻滯自控鎮痛的隨機對照研究[J]. 中國微創外科雜志，2011，11（4）：308-311.

[2] Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et a1.Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology，2010，113（5）：1144-1162.

[3] 張昊華，張洪，周一新. 全膝關節置換術圍手術期多模式鎮痛方案的臨床研究[J]. 中華骨科雜志，2008，28（8）：647-650.

[4] 單海華，朱常花，謝紅，等. 超聲引導下羅哌卡因連續股神經阻滯用于20例全膝關節置換術后康復鎮痛的療效分析[J]. 重慶醫學，2012，41（13）：1312-1314.

[5] 石英，魯開智. 股神經阻滯在全膝關節置換術鎮痛中的應用進展[J]. 重慶醫學，2009，38（17）：222-224.

[6] 羅克金，李彥平，王強. 兩種鎮痛方法在膝關節松解術后早期康復治療中的比較[J]. 中國康復理論與實踐，2012，18（5）：463-465.

[7] 任自剛，王強，王增春，等. 股神經阻滯在膝關節松解術后康復治療中的鎮痛作用[J]. 中國康復理論與實踐，2010，16（12）：1176-1177.

[8] Pogliani L，Frasca D，Vincenzo-Zuccotti G，et al. Perinatal arterial stroke： role of three-dimensional ultrasound.[J]. Clinical imaging，2008，32（2）：141-143.

[9] 劉蕊，每曉鵬，胡文艷，等. 新型多功能自控輸液裝置的輸注速度穩定性檢測[J]. 實用口腔醫學雜志，2011，27（6）：809-812.

[10] Laura Hauerberg，Lillian Skibsted，Niels Graem，et al. Correlation between prenatal diagnosis by ultrasound and fetal autopsy findings in second-trimester abortions[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2012，91（3）：386-390.

（收稿日期：2013-01-16）