小汗腺汗孔瘤與小汗腺汗孔癌的臨床病理觀察

[摘要] 目的 探討小汗腺汗孔瘤與小汗腺汗孔癌的臨床特點(diǎn)、病理診斷、鑒別診斷及免疫組化作用。 方法 收集10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌的臨床病理資料，進(jìn)行光鏡觀察和免疫組化Envision染色，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 患者中男6例，女7例，小汗腺汗孔瘤就診年齡為32～72歲，小汗腺汗孔癌的就診年齡為57～74歲。發(fā)病部位為足部、腿部、頭皮、胸背部、面部等。皮膚表現(xiàn)多為增生性病變，若腫物或皮損短期內(nèi)生長(zhǎng)較快，或出現(xiàn)破潰、出血等表現(xiàn)，應(yīng)考慮到惡變?yōu)樾『瓜俸箍装Ｃ庖呓M化P16染色在10例小汗腺腺瘤中有2例灶狀陽(yáng)性表達(dá)，在3例小汗腺汗孔癌中均彌漫陽(yáng)性表達(dá)。 結(jié)論 小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌均缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且有相關(guān)聯(lián)系，臨床極易誤診，確診需依靠病理診斷，免疫組化P16染色在良、惡性診斷中有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 小汗腺汗孔瘤；小汗腺汗孔癌；臨床病理；免疫組化

[中圖分類號(hào)] R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0076-02

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌均為較少見(jiàn)的皮膚附屬器腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床極易誤診為其他良惡性病變。病理診斷也有容易造成干擾的鑒別診斷。為了提高臨床病理醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，我們收集了10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1材料與方法

1.1 材料來(lái)源

10例小汗腺汗孔瘤和3例小汗腺汗孔癌均來(lái)自鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院2000年1月～2010年12月門診及住院病例，臨床資料來(lái)自病歷記錄，病理資料來(lái)自本院病理科存檔的病理切片及蠟塊。

1.2方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

摘錄臨床病歷資料中記載的性別、年齡、部位、主訴、臨床診斷等信息并列表（表1）。原病理診斷為汗腺腫瘤的存檔病理切片經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師參照RosiaAckerman外科病理學(xué)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]重新診斷，選取確診為小汗腺汗孔瘤病例10例和小汗腺汗孔癌病例3例，13例標(biāo)本均行免疫組織化學(xué)染色，采用Envision兩步法，所選一抗P16及二抗均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，設(shè)陰性及陽(yáng)性對(duì)照。

2結(jié)果

2.1臨床資料

13例小汗腺汗孔瘤/癌中男5例，女8例，就診年齡32～74歲，發(fā)病部位依次為足部3例（3/13），腿部3例（3/13），頭皮3例（3/13），胸背部2例（2/13），面部2例（2/13，封三圖1為面頰部結(jié)節(jié)），其他臨床資料詳見(jiàn)表1。

2.2病理診斷

小汗腺汗孔瘤表現(xiàn)為腫瘤組織從表皮內(nèi)呈寬帶樣向真皮內(nèi)延伸（封三圖2），以至于大部分甚至整個(gè)腫瘤都位于真皮內(nèi)，并相互交織成網(wǎng)，部分區(qū)域腫瘤融合成團(tuán)狀，但周邊不成柵欄狀排列，瘤細(xì)胞較棘細(xì)胞小，大小一致，呈立方形，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，但不如鄰近表皮的棘細(xì)胞明顯。部分區(qū)域可見(jiàn)內(nèi)襯護(hù)膜的管腔樣結(jié)構(gòu)（封三圖3）。部分病例可見(jiàn)透明細(xì)胞。

2.3免疫組化結(jié)果

8例小汗腺汗孔瘤P16染色中有3例細(xì)胞核灶狀陽(yáng)性，5例核陰性，3例小汗腺汗孔癌P16彌漫核陽(yáng)性表達(dá)（封三圖4）。

3 討論

小汗腺汗孔瘤，又名汗孔瘤，是向末端汗管的汗孔細(xì)胞和護(hù)膜細(xì)胞分化的附屬器腫瘤，約占汗腺腫瘤的10%[2]，由Pinkus等[3]1956年首先報(bào)道。小汗腺汗孔癌是與其相應(yīng)的惡性腫瘤。

3.1臨床方面

小汗腺汗孔瘤/癌主要發(fā)生于手掌、足底、下肢和頭皮等部位，其他很多部位都有報(bào)道。發(fā)生于足跟部和足側(cè)緣是因?yàn)樵搮^(qū)域有豐富的小汗腺，其余部位發(fā)生發(fā)病機(jī)制不祥[4]。本組病例發(fā)生于足部3例（3/13），腿部3例（3/13），頭皮3例（3/13），胸背部2例（2/13），面部2例（2/13）。因?yàn)樵擃惸[瘤沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，所以臨床極易誤診為其他良惡性腫瘤或病變，易與之誤診的臨床診斷有皮膚疣、血管瘤、脂溢性角化病、皮膚纖維瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、無(wú)色素性惡性黑色素瘤等，加之該類疾病臨床相對(duì)少見(jiàn)，本組病例術(shù)前無(wú)一例明確診斷，良惡性誤診率為30.8%（4/13）。故對(duì)臨床長(zhǎng)期存在的以增生物、皮贅或皮疹等形式出現(xiàn)的皮膚病變，要考慮到該病。小汗腺汗孔癌由原發(fā)或長(zhǎng)期存在的良性小汗腺汗孔瘤發(fā)展而來(lái)，惡性轉(zhuǎn)化的標(biāo)志有自發(fā)性出血、潰瘍、瘙癢、疼痛和短期內(nèi)突然增大[5]，特別是在長(zhǎng)期病變的基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)上述改變等情況，要考慮到惡性病變的可能。手術(shù)切除并送病理檢查是確診該病的唯一方法。臨床醫(yī)生切除腫物或切取腫物送病檢時(shí)應(yīng)注意：①對(duì)于較小的臨床診斷傾向良性的病變建議完全切除送檢，同時(shí)也可達(dá)到治療的效果；②對(duì)于腫瘤較大或因臨床其他情況（如糖尿病）不宜一次切除的病變，取活檢時(shí)應(yīng)避開(kāi)腫瘤出血壞死的部位，最好取腫瘤與正常皮膚交界處，且應(yīng)保證送檢病變組織的大小滿足病理診斷的需要；③對(duì)于臨床懷疑惡變的病例可以用術(shù)中冰凍切片診斷，以保證切緣陰性；④病理檢查申請(qǐng)單最好由熟悉該病例的醫(yī)生親自填寫(xiě)，臨床病史應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)，尤其是腫瘤的生長(zhǎng)時(shí)間、伴隨癥狀及近期改變，由于臨床資料不充分導(dǎo)致的不充分或不全面的病理診斷不應(yīng)該發(fā)生。

3.2汗孔瘤的亞型

小汗腺汗孔瘤是汗孔瘤的一個(gè)亞型，其余的三個(gè)亞型分別為單純性汗腺棘皮瘤、真皮導(dǎo)管瘤、汗孔樣汗腺瘤。它們之間的鑒別診斷依據(jù)汗孔細(xì)胞所處的位置：?jiǎn)渭冃院瓜偌ち鲇址Q表皮內(nèi)汗孔瘤，病變完全位于表皮內(nèi)；小汗腺汗孔瘤累及表皮及真皮層，瘤體內(nèi)可見(jiàn)向汗腺導(dǎo)管分化的現(xiàn)象；真皮導(dǎo)管瘤病變完全位于真皮層，與表皮少或無(wú)連接，瘤體內(nèi)可見(jiàn)汗管穿過(guò)。汗孔樣汗腺瘤是一種真皮汗孔瘤，與表皮無(wú)連接，瘤細(xì)胞由汗孔樣細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞組成，后者可聚集形成管腔樣結(jié)構(gòu)。這些病理亞型也可以反映相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃院瓜偌ち龀砂邏K狀，小汗腺汗孔瘤呈隆起結(jié)節(jié)狀，真皮導(dǎo)管瘤和汗孔樣汗腺瘤常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀小腫塊。

3.3病理學(xué)檢查

小汗腺汗孔瘤是向末端汗管分化的腫瘤。腫瘤組織最初位于表皮內(nèi)，常向真皮內(nèi)擴(kuò)展，甚至大部分或整個(gè)腫瘤位于真皮內(nèi)，與表皮分界明顯。瘤細(xì)胞較棘細(xì)胞小，大小一致，呈立方形，胞質(zhì)內(nèi)含有不均勻分布的糖原，成空泡狀。瘤體內(nèi)往往無(wú)黑色素和黑色素細(xì)胞。瘤細(xì)胞相互交織成寬帶狀上皮網(wǎng)，周邊細(xì)胞不排列成柵欄狀。瘤體內(nèi)可見(jiàn)小孔和鱗狀上皮或空泡狀鱗狀上皮細(xì)胞的聚集，表明向?qū)Ч芊只ｉg質(zhì)可見(jiàn)透明變，甚至可形成大囊腫。小汗腺汗孔癌常在小汗腺汗孔瘤的基本特征上表現(xiàn)出浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性增大，核分裂象增多，出現(xiàn)壞死等。病理診斷中主要與下列疾病鑒別：①基底細(xì)胞癌：基底細(xì)胞癌起源于表皮和毛皮脂腺的基底部細(xì)胞，幾乎所有的病例腫瘤均與表皮相連，且細(xì)胞與小汗腺上皮瘤/癌有相似之處，但前者有顯著的柵欄狀外周結(jié)構(gòu)，周圍有疏松的黏液間質(zhì)，在上皮細(xì)胞巢和間質(zhì)之間常常可見(jiàn)一些裂隙樣空隙，部分腫瘤細(xì)胞巢之間可見(jiàn)真皮噬黑色素現(xiàn)象。基底細(xì)胞癌可有數(shù)量不等的核分裂像，與小汗腺汗孔癌鑒別時(shí)應(yīng)注意前者沒(méi)有汗孔、汗腺導(dǎo)管樣分化。2、脂溢性角化病：它們的細(xì)胞形態(tài)很相似，但脂溢性角化病基底部常在同一水平面，可見(jiàn)角囊腫和黑色素，同時(shí)沒(méi)有汗孔、汗腺導(dǎo)管分化。3、小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的鑒別：在汗孔瘤共同表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、壞死、異型性明顯及核分裂像增多時(shí)考慮惡性變，而且后者多由汗孔瘤惡變而來(lái)[6]。

3.4 免疫組化

P16是細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白-依賴激酶的抑制劑，又稱“有絲分裂抑制因子”，也是腫瘤抑癌基因的產(chǎn)物，目前臨床常用于肺小細(xì)胞癌、宮頸腫瘤、乳腺癌等的研究。用于汗腺良惡性腫瘤的鑒別報(bào)道較少。國(guó)外有報(bào)道[7]9例小汗腺汗孔癌中發(fā)現(xiàn)8例P16染色陽(yáng)性。本組8例小汗腺汗孔瘤P16染色中3例灶狀和陽(yáng)性，5例核陰性，3例小汗腺汗孔癌P16彌漫核陽(yáng)性表達(dá)。P16蛋白在小汗腺汗孔癌表達(dá)的質(zhì)和量都明顯高于小汗腺汗孔瘤。與趙菊平[8]等研究一致。我們認(rèn)為P16蛋白在小汗腺汗孔瘤和小汗腺癌的鑒別診斷中有價(jià)值。另有研究報(bào)道[9]P-STAT-3和CyclinD1在小汗腺癌明顯相關(guān)。陳思遠(yuǎn)[10]等研究細(xì)胞周期蛋白D1赫爾磷酸化Rb蛋白在小汗腺汗孔瘤中的表達(dá)顯著低于小汗腺汗孔癌。

3.5治療及預(yù)后

小汗腺汗孔瘤屬于良性腫瘤，治療多采用手術(shù)切除，切除不徹底易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期存在與惡性變有關(guān)。小汗腺汗孔癌也應(yīng)盡早切除，70%～80%的患者予以擴(kuò)大切除可獲得滿意的療效。術(shù)后放療、化療缺乏確切的療效證據(jù)[3]。

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（收稿日期：2013-03-26）