影響異位妊娠非手術治療成功率的因素分析

[摘要] 目的 探討研究異位妊娠保守治療時的相關影響因素。 方法 對我院住院保守治療的96例異位妊娠患者進行回顧性分析，比較孕酮、β-HCG等，分析總結影響治療效果的相關因素。 結果 高β-HCG、B超檢查發現盆腔包塊大影響異位妊娠保守治療效果；而停經時間、子宮內膜厚度、盆腔積液量并不影響異位妊娠保守治療效果。 結論 血β-HCG水平、盆腔包塊大小與異位妊娠保守治療的成功率密切相關，可提示預后，協助臨床醫生選擇治療方法。

[關鍵詞] 異位妊娠；保守治療；藥物流產；相關性研究

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0073-03

異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體腔以外的地方著床，又稱宮外孕，是育齡期婦女常見的婦科疾病，多因外部感染、服用避孕藥、佩戴宮內節育器等因素影響，其發病率呈上升趨勢[1]。異位妊娠的常規治療多以手術治療為主，但由于現在臨床上早期診斷率的不斷提高，越來越多的患者逐步重視要求保留生育能力等，保守治療逐漸受到重視[2]。保守治療有藥物保守治療和手術保守治療兩種，其治療效果如何是本研究關注的方面。筆者收集96例行保守治療的異位妊娠患者的臨床資料，分析總結影響療效的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年4月在我院住院保守治療的96例異位妊娠患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料。年齡21～42歲，平均（32±5.7）歲；停經時間36～71 d；產次為1～4次，孕次為1～5次；血HCG為（164.38～300.92） mIU/mL；其中輸卵管妊娠61例，其他35例，包括子宮角18例，宮頸4例，卵巢6例，子宮瘢痕5例，腹腔2例。所有患者生命體征平穩，無明顯腹腔內出血現象，經B超檢查子宮腔內無原始心管搏動，宮外見混合性包塊或妊娠囊，直徑1.3～5.1 cm，子宮直腸窩可見積液深度<2.4 cm。所有患者均簽署知情同意書，自愿采用保守治療方法。

1.2 診斷

所有患者入院后詳細詢問病史，均有停經史，伴或不伴無明顯腹痛、下腹墜脹，伴或不伴不規則陰道流血史，進行詳細的婦科檢查及B超檢查宮內無孕囊，血HCG連續兩次測量值升高證明異位妊娠為活胎。

1.3治療方法

所有患者均符合保守治療條件，給予保守治療：甲氨蝶呤（哈爾濱博萊制藥有限公司，H20103068）50 mg單次肌肉注射，米非司酮片（北京紫竹藥業有限公司，H20010633）口服，每日2次，服用3 d。如治療7 d后血HCG下降<15%或繼續升高，則重復肌肉注射甲氨蝶呤一次[3]。所有患者治療期間均臥床休息，避免劇烈活動，監測血壓及β-HCG，觀察腹痛及陰道出血情況。

1.4 觀察指標

兩組治療后均每天檢測四項生命體征及觀察臨床表現，所有患者在進行保守治療前和保守治療后10 d都靜脈取血，采用熒光免疫測定孕酮、β-HCG。術后每周檢測血β-HCG，復查B超，記錄血β-HCG 水平及轉陰時間。

1.5 療效標準[4]

治療成功：臨床癥狀、體征消失，血β-HCG 下降>15%，直至接近正常值，B超檢查包塊穩定或縮小或不再增大，無內出血發生。失敗：血β-HCG 持續不降或升高，患者腹痛或腹痛癥狀加劇，盆腔包塊不縮小或增大，轉而采用手術治療。

1.6 統計學處理

采用SPSS11.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素行Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料及血β-HCG和孕酮水平比較

本研究采用保守治療的異位妊娠患者96例，治療成功72例，成功率75%，失敗24例患者出現手術適應證，遂改行手術治療后均治愈。兩組一般資料比較見表1，除停經天數外，保守治療成功患者的年齡、血β-HCG和孕酮水平均低于失敗者，差異有統計學意義。保守治療成功患者的包塊縮小≥30%的有61例（84.72%），平均血β-HCG恢復正常時間為（19.3±7.4）d。

2.2 B超檢查指標比較

分別劃分B超檢查的包塊直徑、子宮內膜厚度、盆腔積液為三個水平，統計各保守治療成功率，并進行組內比較，結果發現，包塊直徑<3.5 cm、子宮內膜厚度<10 mm的保守治療成功率遠高于另外兩個水平，差異有統計學意義；而不同盆腔積液比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.3 影響保守治療效果的回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示.影響異位妊娠保守治療成功率的因素為孕齡、包塊直徑、血β-HCG、治療前孕酮水平（P < 0.05）。而停經天數、腹痛情況、B超子宮內膜厚度及盆腔積液量并不影響異位妊娠藥物治療效果（P > 0.05）。

3 討論

隨著社會經濟的發展和無痛人工流產的開展，中期妊娠終止率逐年增高，異位妊娠這一婦科常見及急腹癥的發病率也隨之上升。既往傳統的開腹手術治療異位妊娠，存在著手術麻醉風險，患者可能會出現術中或術后并發癥，且手術畢竟是創傷性操作，會不可避免地給患者及家屬帶來心理負擔甚至恐慌擔憂。筆者近年來在臨床上收治了許多異位妊娠的患者，發現患病年齡日趨減小，未婚無子女的患者也不在少數，多存在人工流產、引產等婦科操作史及某些婦科疾病史如慢性盆腔疾病等。異位妊娠給患者及醫者帶來最大的考驗即遠期并發癥——不孕癥。異位妊娠以輸卵管妊娠最為常見，治療后患者的生育能力主要取決于健側輸卵管的通暢度。保守治療可以保留病側輸卵管，增加宮內妊娠幾率，給有不孕史或有條件接受保守治療的患者帶來了福音[5]。因此，越來越多的患者要求保留生育功能，對此臨床上采用保守治療也成為一種趨勢。而放射免疫檢測技術也大大提高了異位妊娠的早期診出率，這樣采取保守治療手段的時機和依據也更加地成熟。藥物保守治療對日趨年輕化的異位妊娠患者來說，不僅有經濟上的優勢，更重要的是可保留生育功能[6]。當然，保守治療也存在一定的風險性，所以臨床上應該嚴格按照其適應證來選擇患者：①無藥物治療禁忌證，患者無癥狀或癥狀輕微，病情穩定；②血HCG初值<1 000 mLU/L且逐漸下降者，即24～48 h下降>15%；③彩超檢查見宮內無妊娠囊或心管搏動，但宮外可見囊塊直徑<4.5 cm，且無輸卵管破裂及出血跡象；④患者本人同意行保守治療，同時需在治療期間做好密切監測。一旦治療過程中發現患者血HCG值上升或出現內出血癥狀，需考慮更換治療方案，如符合手術適應證時則不能遲疑，立即采取手術治療。

米非司酮是炔諾酮的衍生物，屬于孕激素拮抗劑，具有強烈的抗孕激素活性，主要作用于子宮內膜，可競爭抑制蛻膜組織中的孕酮受體[7]，降低體內孕酮水平，產生較強的抗黃體酮作用，使妊娠蛻膜及絨毛組織變性壞死，抑制胚胎發育，具有促使滋養細胞退變、壞死、絨毛血管消失等作用，最終導致出血和體內β-HCG下降，黃體溶解，胚囊壞死。此外，米非司酮還可以作用于下丘腦和垂體，降低黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平，使黃體溶解，從而終止了依賴黃體維持的妊娠過程。有研究表明米非司酮的療效與血清孕酮的水平有明顯的數量相關性，孕酮是維持妊娠的關鍵性激素，異位妊娠作為妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮的作用[8]。

甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸還原酶，使DNA合成受阻[9-10]。甲氨蝶呤（MTX）是葉酸拮抗劑，屬于抗代謝類藥物，可競爭性抑制二氫葉酸還原酶，進而影響四氫葉酸的形成及阻止嘌呤環和胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成，抑制DNA和RNA的合成，是增殖周期特異性藥物。1965年Hreshechyshynsh等首次將MTX用于治療一例腹腔妊娠患者并且成功后，MTX就逐漸用于治療異位妊娠，并衍生出其他化療藥物在異位妊娠中的應用。MTX在治療異位妊娠時，主要抑制細胞型滋養細胞的形成，進而影響中間型及合體型滋養細胞的形成，阻止胚胎發育導致胚胎死亡[11-13]。筆者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治療96例異位妊娠患者，觀察其成功率，并檢測分析各項指標對藥物保守治療效果的影響。

隨著各種檢測技術的發展，如陰道B超、血β-HCG等，異位妊娠患者的早期發現、早期診斷率也不斷提高，這就使藥物保守治療能夠更好地應用。臨床上也發現一些經臨床各項檢查已經診斷為輸卵管妊娠且一般情況好的患者，孕卵可能會自然溶解吸收，不需進一步治療，稱為期待療法，其成功的關鍵是掌握其適應證并密切隨診。有研究發現，異位妊娠時血清孕酮水平較低，其測定在孕4周時高度敏感且特異性強，而此時B超檢查無法發現異位妊娠，血清孕酮可以作為異位妊娠的早期診斷試驗，既快捷，又有特異性和敏感性[14，15]。國內外多項研究已證實，血β-HCG 水平對藥物保守治療成功與否有很大的影響[16-19]。臨床上監測血β-HCG 水平是判斷保守治療的重要指標，且一致認為腹腔包塊越小，治療成功率越高[20-25]。王文慧等[26]亦認為60%的患者治療后有腹痛一般不需要處理。后穹窿有積液者是正常的，流產會使積液增加，而除非患者突然發生血紅蛋白下降或出現血流動力學不穩定跡象，否則一般不需要干預。

本研究采用保守治療的異位妊娠患者96例，治療成功72例，成功率為75%，包塊直徑<3.5 cm、子宮內膜厚度<10 cm的保守治療成功率遠高于另外兩個水平，差異有統計學意義；而不同盆腔積液比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；本組研究結果發現，影響異位妊娠保守治療成功率的因素為孕齡、包塊直徑、血β-HCG、治療前孕酮水平（P < 0.05）；而停經天數、腹痛情況、B超子宮內膜厚度及盆腔積液量并不影響異位妊娠藥物治療效果（P > 0.05）。

綜上所述，孕齡、包塊直徑、血β-HCG及治療前孕酮水平均與異位妊娠保守治療效果密切相關，臨床醫生需根據臨床表現、體征和輔助檢查結果綜合判斷患者的治療方案，既滿足患者對于保留生育功能的要求，也能提高治療成功率。

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（收稿日期：2013-01-22）