2型糖尿病患者認知功能障礙危險因素的臨床研究

[摘要] 目的 研究老年2型糖尿病患者認知功能障礙的危險因素，為早期預防和治療2型糖尿病患者認知功能障礙提供臨床依據。 方法 選擇臨床已確診2型糖尿病的患者211例。采用蒙特利爾認知評估量表（MOCA）中文版對所有入選對象進行認知功能評估，并根據其結果MOCA評分結果分為認知功能正常組（NC組）和認知功能障礙組（CI組）。詳細記錄其性別、年齡、受教育程度、工作性質、患糖尿病年限、是否合并高血壓，并測定其體重指數及糖化血紅蛋白水平等。 結果2型糖尿病認知功能障礙組與認知功能正常組在年齡、受教育程度、工作性質、體重指數和糖化血紅蛋白水平之間存在統計學差異（P < 0.05）。多因素逐步回歸分析發現年齡、受教育程度及糖化血紅蛋白水平是MOCA評分的獨立危險因素。 結論 高齡、高體重指數和高糖化血紅蛋白是2型糖尿病患者的認知功能障礙的危險因素。受教育程度高是2型糖尿病認知功能障礙的保護因素。有效控制血糖、體重、增加受教育的程度等可能有助于預防或延緩2型糖尿病患者認知功能障礙的發生。

[關鍵詞] 2型糖尿病；認知功能障礙

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0044-03

隨著人口老齡化，2型糖尿病患者也在不斷增加，目前全世界有糖尿病患者約17 100萬，到2030年全世界的糖尿病患者將翻一倍。糖尿病是認知功能障礙（cognitive impairment，CI）的獨立危險因素，有研究發現糖尿病患者發生認知功能障礙的風險是無糖尿病患者的1.5倍。糖尿病患者認知功能障礙護理、治療所需費用將成為家庭和社會重要的經濟負擔，如何預防治療糖尿病患者的認知功能障礙是我們目前急需解決的問題。為此我們對研究2型糖尿病患者的認知功能障礙的危險因素進行研究，了解2型糖尿病患者認知功能障礙的主要危險因素，為預防和治療2糖尿病患者認知功能障礙提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年12月～2012年12月來我院神經內科及內分泌科住院確診的2型糖尿病患者共211例，根據蒙特利爾認知評估（MOCA）評分分為兩組：認知功能正常者24例（NC組，MOCA>25分）和認知功能障礙者187例（MCI組，MOCA≤25分）。納入標準：①符合世界衛生組織（WHO）1999年推薦的糖尿病診斷與分型標準的2型糖尿病患者；②年齡50～85歲；③擁有足夠的視力、聽力、活動能力能配合完成測試者。排除標準：①入組前有糖尿病酮癥酸中毒、嚴重低血糖發作病史；②目前存在有嚴重的心、肺、腎疾病及病情危重不能配合完成測試者；③合并腦血管疾病、顱內感染、癲癇等神經內科疾病影響認知功能者；存在甲狀腺功能亢進或減退者。④存在抑郁癥、精神分裂癥等疾病者；⑤有酒精、毒物應用和依賴病史者。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料收集 所有入選的2 型糖尿病患者均進行體格檢查，測量其身高及體重記錄其體重指數，測量血壓，仔細詢問并記錄患者性別（男、女）、年齡、工作性質（體力勞動、腦力勞動）、受教育程度（≤12年、>12年）、確診糖尿病的年限（≤5年、>5年）及是否合并高血壓，并對患者既往病史進行詳細詢問并記錄。

1.2.2 量表評估及糖化血紅蛋白測定 ①采用MOCA 中文版量表對所有入組對象進行認知功能評估。所有進行調查的人員經過嚴格專業培訓，采用統一調查表和標準化用語（普通話），避免環境干擾。評估時間10～15 min。MOCA量表為快速評估輕度認知功能障礙的重要工具，其總分30分，其中對入選對象受教育年限≤12年者，MOCA中文版量表總分加一分，以MOCA量表最后總分≤25分者認為有認知功能障礙。②所有入組對象均在次日抽取空腹血測定糖化血紅蛋白水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件。對認知功能障礙組（CI組）和認知功能正常組（NC組）中的的所有計量資料均采用均數和標準差（x±s）表示。其中計數資料（性別、工作性質、受教育程度、確診糖尿病的年限、是否患有高血壓），進行雙側χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義；計量資料（年齡、體重指數以及糖化血紅蛋白水平）采用雙側t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CI與NC組相關因素的比較

2型糖尿病認知功能障礙組年齡、體重指數、糖化血紅蛋白水平明顯高于認知功能正常組，其受教育程度低于認知功能正常組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；而2型糖尿病認知功能障礙組與認知功能正常組在性別、工作性質、確診糖尿病年限、是否患高血壓無明顯差異（P > 0.05）。

2.2 相關危險因素對MOCA評分的影響

以211例2型糖尿病患者的MOCA得分為因變量，以性別、年齡、受教育年限、工作性質、確診糖尿病的年限、是否合并高血壓、體重指數和糖化血紅蛋白水平為自變量進行逐步回歸分析，發現最后進入回歸方程的自變量為受教育程度（標準化β = 0.033，t = 6.791，P = 0.00）、年齡（標準化β = -0.362，t = -6.352，P = 0.00）和糖化血紅蛋白水平（標準化β值-0.114，t = -2.00，P = 0.047），回歸方程：MOCA評分=31.354+2.384X1-0.210X2-0.213X3，其中X1代表受教育程度、X2代表年齡、X3代表糖化血紅蛋白水平，可以看出，2型糖尿病患者的MOCA評分與受教育程度呈正相關，與年齡及糖化血紅蛋白水平呈負相關。

3 討論

目前認為2型糖尿病患者有發生認知功能障礙的高風險。認知功能障礙分為輕度認知功能障礙（MCI）和癡呆。輕度認知功能障礙（MCI）是鑒于正常老化與癡呆之間的一種過渡狀態，分為遺忘型輕度認知功能障礙和非遺忘型輕度認知功能障礙，其中遺忘型輕度認知功能障礙具有轉化為癡呆的高風險[1]。糖尿病患者的認知功能損害以輕、中度認知功能障礙為主，其認知功能損害主要表現在詞語記憶、學習能力以及P300的延長[2，3]。大樣本認知篩查研究若采用簡易篩查性神經心理測試（如MMSE）進行評定，則因天花板效應難以發現2型糖尿病患者認知損傷[3]。為此我們在實驗中選擇了對輕度認知功能特異性和敏感性均較高的蒙特利爾認知功能評估量表（MOCA）。MOCA量表包括視空間執行功能、命名、記憶、語言、注意力、計算力、抽象、延遲記憶、定向力多個方面，能有效檢測出糖尿病患者中輕度認知功能障礙的患者。

我們在研究中發現2型糖尿病認知功能障礙組其年齡、受教育程度、體重指數及糖化血紅蛋白均較認知功能正常組高，差異有統計學意義（P < 0.05），且多因素逐步回歸分析發現年齡、受教育程度、糖化血紅蛋白是影響2型糖尿病患者MOCA評分的獨立危險因素，表明高齡、受教育程度低、高體重指數及糖化血紅蛋白水平是2型糖尿病患者認知功能障礙的危險因素；以下我們對各危險因素進行分析和討論。

3.1 糖化血紅蛋白水平

糖化血紅蛋白（HbA1c）是血糖控制情況的重要指標，其生成受血糖濃度的影響，同時也受血糖波動的影響，反應了糖尿病患者取血前8～12周血糖的平均水平。在我們的研究發現2型糖尿病認知功能障礙組與認知功能正常組相比，糖化血紅蛋白水平存明顯升高（P < 0.05），在多因素回歸分析中也發現，2型糖尿病患者的MOCA評分與糖化血紅蛋白水平呈負相關，表明糖化血紅蛋白水平越高越容易出現認知功能障礙。而且郜振紅[4]等人隨訪一年的研究及牛明佳[5]等人的研究也認為血糖控制不良會增加T2DM患者輕度認知功能障礙（MCI）的發生率。Umegaki H等6年的干預研究也發現高的糖化血紅蛋白水平可能與認知功能下降有關[6]。糖化血紅蛋白升高，表明患者長期處于高血糖狀態下。研究發現慢性高血糖可以導致晚期糖基化終末產物（AGEs，advanced glycation end products）的生成增加及其受體（RAGE，the receptors for advanced glycation end products）水平上調，而AGEs可以加速β淀粉樣蛋白（β-amyloid）的聚集以及淀粉樣斑塊的形成[7]；糖基化終末產物也與2型糖尿病的微血管并發癥密切相關[8]，有可能是慢性高血糖導致患者認知功能障礙的重要原因。慢性高血糖狀態還可能出現線粒體功能障礙，從而導致神經細胞凋亡[9]，進而導致認知功能障礙。由此可見良好的控制血糖水平，控制糖化血紅蛋白水平在正常范圍可能有助于預防和治療T2DM患者認知功能障礙。

3.2 體重指數

較多的研究認為肥胖是癡呆發生的重要危險因素。肥胖可以有增加患胰島素抵抗、2型糖尿病及高血壓的風險。一個兩年的隨訪研究也發現，總的脂肪量及中央肥胖可以增加老年糖尿病患者認知功能下降的風險[10]。肥胖和糖尿病也是代謝綜合征的重要方面，很多研究表明代謝綜合征與認知功能障礙有關。糖尿病、高血壓、肥胖是代謝綜合征的重要方面。也有研究發現代謝綜合征可以增加女性患者認知功能下降的風險[11]。體重指數（kg/m2）是評估肥胖程度的重要間接指標。我們的研究發現在2型糖尿病認知功能障礙組較認知功能正常組的體重指數高，差異有統計學意義（P < 0.05），因此體重指數高是2型糖尿病患者認知功能障礙的重要危險因素。控制體重，降低體重指數可能也是預防和延緩糖尿病患者認知功能障礙發生和進展的重要方面。

3.3 年齡、受教育程度

一直以來年齡和受教育的程度是影響認知功能障礙的重要方面。我國癡呆的發生率在1%左右，而65歲以上老人的發病率在2%～3%，同時患癡呆的風險隨年齡的增長而增加[12]。本研究中發現年齡也是糖尿病患者認知功能障礙的重要因素，與麥冠梁[13]等的研究結果一致。既往就有研究表明文化程度低是癡呆的重要危險因素。在我們的研究中也發現受教育程度高是2型糖尿病患者認知功能障礙的保護性因素。

3.4 性別、工作性質、患糖尿病病史、是否合并高血壓

在本研究中也發現2型糖尿病患者認知功能障礙組和認知功能正常組在性別之間無明顯關系。且在確診2型糖尿病的年限及是否合并高血壓也無統計學意義，這與某些研究發現的糖尿病患者的認知功能障礙與患糖尿病的年限及合并高血壓有關相矛盾[14]，這可能與本研究中對研究對象患糖尿病年限劃分、未考慮合并高血壓的年限和程度以及認知功能正常組的樣本量較少有關。盡管既往也有研究發現從事腦力工作的人群癡呆的發病率較非腦力工作的人群發病率低。Lim等也發現受教育程度低者比受教育程度高者較易發生MCI。但在我們的研究沒有發現認知功能障礙與工作性質有明顯關系。

綜上所述，高齡、高體重指數和高糖化血紅蛋白是2型糖尿病患者的認知功能障礙的危險因素。受教育程度高是2型糖尿病患者認知功能障礙的保護因素。因此增加受教育的年限、減輕體重、控制血糖降低糖化血紅蛋白水平可能是預防2型糖尿病患者認知功能障礙的重要方面。

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（收稿日期：2013-03-18）