DSA引導下PTCD治療急性梗阻性化膿性膽管炎59例分析

[摘要] 目的 探討數字減影血管造影（DSA）引導下經皮肝穿膽管引流術（PTCD）治療急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的臨床效果。 方法 選取2011年8月～2012年12月在我院治療的59例AOSC病例進行回顧性分析，對所有患者在DSA引導下行PTCD治療，觀察治療后的效果情況。 結果 59例患者共穿刺成功57例，總有效率為96.6%，2例穿刺失敗的病例中，1例為反復穿刺引起出血和膽漏中轉開腹手術治療，另1例患者因引流不暢，繼發感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日平均引流量為（856±150）mL，治療前后比較血象、總膽紅素、谷丙轉氨酶、磷性磷酸酶水平差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 DSA引導下PTCD治療AOSC簡單有效，安全性高。

[關鍵詞] DSA；PTCD；急性梗阻性化膿性膽管炎

[中圖分類號] R657.45 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0039-02

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是臨床上常見的急腹癥，其具有發展迅速、病情危重等特點，如果治療不及時有效則造成死亡的可能性大。臨床有報道[1]其死亡率在15%左右，而急診膽道減壓是保守治療失敗后的唯一途徑[2]，我們就采用數字減影血管造影（DSA）引導下行經皮肝穿膽管引流術（PTCD）輔助性治療59例AOSC進行了研究，現將相關情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月～2012年12月在我院治療的59例AOSC病例為研究對象，男32例，女27例；年齡 31～73 歲，平均（38.8±4.5）歲；發病原因：膽道結石51例，胰頭癌4例，膽總管下段占位4例。臨床癥狀為不同程度的右上腹痛、畏寒、發熱，46例患者出現休克和精神癥狀，所有患者均經過實驗室檢查、臨床表現和病史以及影像學檢查明確為AOSC。

1.2 方法

PTCD在DSA的引導下，選取腋中線入路或劍突下入路，采用一步穿刺法進行膽管穿刺，膽管穿刺成功后，引入導絲、導管進行交換，撤出導絲，放出部分膽汁，并注入少量對比劑造影，以明確管端位置和膽管情況[3]。換入超硬導絲，并用相應的擴張器擴張穿刺通道后，在超硬導絲引導下，將PTCD套裝管置入膽管內，退出超硬導絲，注入少量對比劑造影證實引流管側孔完全位于膽管內，觀察有膽汁順暢引出后，固定引流管接引流袋。

1.3 療效評定

結合相關的文獻[4]進行評定。觀察患者在術前和術后2 d血象、總膽紅素、谷丙轉氨酶、磷性磷酸酶的改變情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

59例患者全部采用DSA引導下PTCD治療，共穿刺成功57例，總有效率為96.6%，2例穿刺失敗的病例中，1例反復穿刺引起出血和膽漏中轉開腹手術治療，另1例患者為手術后1 d引流不暢，繼發感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日引流量平均為（856±150）mL，無一例出現有置管后堵管或脫管，從表1中可得出，治療后總膽紅素、谷丙轉氨酶、磷性磷酸酶含量與治療前比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

AOSC的病理變化很復雜，如果治療上不能很好的緩解膽道的壓力，大量的細菌或毒素就會通過肝血竇進入血液循環，會發展成為全身的炎癥反應性疾病，進而造成呼吸衰竭和死亡的發生。針對該疾病進展迅速的特點，我們一旦確診后就需要立即采用有效的措施進行膽道的減壓，并要維持好酸堿平衡，運用有效的抗菌藥物，防止感染進一步擴散，并運用糖皮質激素、血管擴張藥物等，促使休克在短期內得到糾正，為手術創造好時機[5]。

就針對膽道減壓而言，目前臨床上常見的方法有三種：①開腹治療：雖然理論上這種方法是行之有效的，對膽囊或膽道的減壓效果也是肯定的，但是臨床上該疾病的病變迅速，一般休克癥狀很難在短時間內糾正，且對于一些老年人，存在著糖尿病、冠心病等基礎疾病，加之開腹的創傷大，即使手術很成功，術后的恢復以及預后風險性大，存在的變數很多，會引起很多的并發癥。其治療的死亡率在10%～24%[6]。②鼻膽管引流或膽道支架是近幾年的內鏡技術的發展而逐步運用的一種方法，該方法治療效果明顯，對患者的創傷小，但是由于需要多個科室配合以及手術適應證較窄，對于肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張患者有引起上消化道大出血可能或者高位膽道梗阻患者膽總管引流效果往往不理想[7]，甚至適得其反，且AOSC在急診治療的發生率高，這就要聯系放射科、消化科等共同操作，臨床運用有一定的局限性。③DSA引導下PTCD輔助性治療，手術的適應證廣，操作時簡單方便，在治療的同時可予以抗休克治療。DSA引導下穿刺不受時間的限制，對于有血塊和凝血功能障礙者同樣適用，且在DSA下可明確病變的部位和性質，對預后對癥治療的意義很大。本組資料表明，治療后患者的病情明顯好轉，引流通暢，且治療后總膽紅素、谷丙轉氨酶、磷性磷酸酶迅速下降，這對于防止出現臟器衰竭等意義很大。

PTCD作為低損傷性減壓措施，對緩解中毒性感染危象、糾正休克、減輕黃疸及改善肝腎功能的急救等均具有較好的效果。對老年、有嚴重并發疾病及復雜的膽道高位梗阻、不能耐受手術及麻醉的病人作為緊急搶救措施切實可行，而且也為后期施行根治性手術爭取了時間。絕大多數病人通過PTCD可安全度過高危期，再經導管造影或聯用其他影像學檢查來明確梗阻部位、病因及其范圍，有的放矢地施行膽道根治性手術，從而提高了治愈率、減少手術死亡率及再手術率[8]。

本組資料中，我們在DSA引導下行PTCD術輔助治療AOSC取得了較好的效果。該方法操作簡單，能迅速緩解患者危象，具有較高的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 荊軍防，呂紹江，姜建華. 急性梗阻性化膿性膽管炎的手術治療分析[J]. 中國實用醫藥，2012，7（4）：475-477.

[2] 沈其猷，王斌，張春新. 不同術式治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床研究[J]. 國際醫藥衛生導報，2011，17（3）：69-71.

[3] 鐘麗君，吳祖光，劉宏濤. B超引導下經皮肝穿刺膽管引流治療梗阻性黃疽的護理體會[J]. 嶺南現代臨床外科，2011，11（2）：2904-2905.

[4] 張云峰，高森，李良. 老年急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）臨床治療分析[J]. 肝膽外科雜志，2011，19（6）：483-486.

[5] 楊小敏，葉麗萍，林敏華. 內鏡治療急性梗阻性化膿性膽管炎療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2009，18（15）：692-694.

[6] 高衛東，姚禮慶，周平紅. 膽總管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療[J]. 中國內鏡雜志，2001，7（2）：472-474.

[7] 王雪峰，周學平，李松崗，等. 80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇[J]. 世界華人消化雜志，2008，16（26）：204-206.

[8] 岑立成，甘能中，黃建. 老年急性梗阻性化膿性膽管炎診治體會[J]. 廣西醫科大學學報，2011，28（2）：39-41.

（收稿日期：2013-02-05）