社區對老年高血壓合并糖尿病患者采取規范性管理的價值評價

[摘要] 目的 探究社區對老年HT合并DM患者給予規范性治療化管理的臨床價值。 方法 選取我院2009年3月～2012年3月共800例患者，按隨機數字表分為實驗組及對照組各400例，實驗組予規范性社區治療化管理，對照組予常規社區疾病控制治療方式，對比兩組患者臨床資料差異性。 結果 實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務、醫患配合3方面較對照組滿意度高，規律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均< 0.05。 結論 突出以PDCA循環為主的社區規范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫患關系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區衛生服務的新模式。

[關鍵詞] 高血壓；糖尿病；社區；規范性；PDCA循環

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區規范管理是以在社區內全科醫生為主體并通過社區管轄范圍內的服務站，為本社區內所有需要衛生健康服務的患者提供安全的、有效的、可及的、連續的醫療服務[1]。筆者截取中山市7個社區衛生服務站自2009年3月～2012年3月社區規范性管理服務團隊為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛生服務的臨床資料，探究在社區眾對老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者給予規范性治療化的管理的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據7個社區居民建立的社區健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關資料800例，按隨機數字表分為實驗組及對照組各400例，入選患者排除并發腎臟、顱腦、內分泌方面疾病；入選患者與家屬同住，家屬在本組研究中發揮積極監督、準時記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數據分析，結果提示P > 0.05，差異無統計學意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對入選400例患者給予常規模式社區疾病監控、治療、預防、跟蹤隨訪，定期、定點、定次的給所管轄社區老年HT合并DM患者行疾病預防控制的宣傳；

1.2.2實驗組 在7個社區中的全科醫生為主體、采取團隊合作方式在所管轄的社區范圍內通過家庭為單位，實施社區健康管理，建立社區服務制度，對400例社區老年HT合并DM患者行規范性疾病管理服務，提供除基本醫療服務外的公共衛生、健康教育等，主要內容為家庭病床、上門訪視、發放健康預防及合理用藥指導資料，并引入社區疾病預防保健相關的PDCA循環（一項有計劃性、目的性、系統性、組織性、評價性疾病管理模式）[4]。

1.3評價標準

通過問卷對患者行相關調查，包括兩部分：社區醫師調查、疾病干預前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內容包含5維度：上門及時服務、診病效果、服務收費、治療方案、病情介紹、醫患配合度，結果分4級：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識掌握、監測血壓、運動治療、飲食控制、規律用藥，所有問卷越高得分臨床效果、干預后滿意度越高，并對800例研究對象統計其兩周患病率、1年住院率。

1.4統計學方法

將本組研究涉及數字錄入SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者對社區醫生問卷調查表評價比較

實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務、醫患配合3個方面較對照組滿意度高，P均<0.05。

2.2 兩組患者干預后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均<0.05。

3 討論

3.1社會對社區醫生需求迫切增加

據相關調查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區醫生服務，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關心的日常內容之一，報道亦提示約70%受訪者存在常見病、體檢、慢性病防治服務、健康保健知識等需要專業人員解答的相關服務需求[5]。

3.2 本組研究切合社會需要

在7個社區中提出依靠全科醫生，通過社區服務站，對所涉及范圍內HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環為中心的社區規范性治療管理，為社區成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續、可及的基本醫療服務。在本組研究中參與人員資質多為HT、DM治療相關從業且具中級職稱以上醫師，臨床診療經驗豐富，醫師在社區服務相關內容上，除行使相對基本的醫療服務外，還積極突出健康管理、公共衛生等內容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務、社區中根據患者的需求按需開展HT、DM的防治工作，因此在對比對照組的質量效果中，實驗組社區醫生工作在病情介紹及治療方案、上門及時服務和醫患配合三個方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對照組高。規范性的社區管理服務使社區醫生能更深入與社區居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫患關系，提高衛生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務收費、診病效果得分中差異無統計學意義，社區衛生服務更近、更方便，且社區醫生都是長期在一線工作的社區醫生，他們深入居民聚集區，和老百姓有感情基礎，熟悉病情[7]。

3.3社區規范性管理主要針對患者健康問題

制定適用于個人的健康管理需求服務計劃，并在長期的隨訪中積極執行健康干預、醫療指導，在社區內居民病情變化時優先得到積極有效的門診、公共衛生服務；并建立優先轉診、上下互通的雙向轉診；本組社區規范性管理突出PDCA循環在其中的作用度，①計劃-P階段：對患者飲食、心理、壓力、環境、經濟情況、體重、文化程度、并發癥、血壓行詳細評估，并設立各自健康檔案，提高患者針對性較強的實施計劃，對健康行為提出管理的規范要求。②實施-D階段：通過社區醫師指導每位患者進行個性化、規范化的HT、DM治療計劃，每2周為一次循環，如有病情特殊情況時做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過在治療過程、隨訪階段的對患者所執行的具體情況做出匯總，社區醫師找出在治療過程中所存在的問題給予解決性分析。④處理-A階段：對所發生的治療問題，提出針對解決方案，并開始新干預循環。治療循環在周期內不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩定控制[8]。

3.4實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握等提高

實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監測分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數據顯示，PDCA循環在社區干預老年HT合并DM患者的疾病相關知識、用藥、知我意識等方面均發生改善，不僅如此，患者日常治療意識增強直接減少了住院次數及住院時間。通過規范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區醫生發放知識手冊、音像制品，開展健康教育講座，按需組織高血壓相關知識，并采用競賽及趣味性游戲等多種形式的活動，使疾病咨詢、上門服務得到更為人性化的開展，患者接受度升高，在積極、規范的干預后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環為主的社區規范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫患關系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區衛生服務的新模式。

[參考文獻]

[1] 華思敏，鄭軼玲，戴俊明，等. 高血壓、糖尿病患者的社區管理現狀研究[J]. 中國全科醫學，2012，15（7）：737-740.

[2] Kountz D. Special considerations of care and risk management for African American patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Natl Med Assoc，2012，104（56）：265-273.

[3] King M，Kingery J，Casey B. Diagnosis and evaluation of heart failure[J].Am Fam Physician，2012 ，85（12）：1161-1168.

[4] 王嬌艷，周志衡，吳蘭笛，等. 社區高血壓患者藥物治療依從性及自我效能分析[J]. 中國全科醫學，2012，15（1）：97-99.

[5] 郭晶，劉素珍. 我國糖尿病醫院社區一體化管理的研究進展[J]. 中國全科醫學，2012，15（22）：2554-2556.

[6] 曾靜，唐遠平，高薇薇，等. 調查研究高血壓社區規范化項目管理效果評價[J]. 廣東醫學，2012，33（11）：1653-1655.

[7] 劉二江，段文燕. 社區2型糖尿病患者高危因素的調查分析[J]. 海南醫學，2011，22（23）：144-146.

[8] Prasad DS，Kabir Z，Dash AK，et al. Prevalence and risk factors for diabetes and impaired glucose tolerance in Asian Indians： A community survey from urban Eastern India[J]. Diabetes Metab Syndr，2012，6（2）：96-101.

（收稿日期：2013-03-04）