地佐辛超前鎮痛在無痛人工流產術中的應用

[摘要] 目的 探討肌肉注射地佐辛用于無痛人工流產術的有效性及安全性。方法 擇期無痛人工流產術患者40例，隨機分為兩組：地佐辛+丙泊酚組（A組）和丙泊酚組（B組）。觀察丙泊酚用量、誘導、蘇醒及恢復正常行走時間、術中及術后鎮痛、術中體動反應、術后宮縮痛及患者滿意度。 結果 A組丙泊酚用量明顯少于B組；誘導時間顯著短于B組（P < 0.01）。A組術中及術后鎮痛效果均明顯優于B組（P < 0.05）；丙泊酚注射痛、體動、宮縮痛發生率明顯低于B組。結論 地佐辛超前鎮痛用于人工流產術麻醉效果好，并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 人工流產術；地佐辛；丙泊酚；鎮痛效果

[中圖分類號] R614；R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0079-03

人工流產術中使用的丙泊酚已經成為臨床上首選的靜脈復合麻醉的備選藥物之一。但該藥鎮痛時間和療效欠佳，因而尚需與一些鎮痛藥物聯合應用，才能達到較好的麻醉效果。近年來，地佐辛作為新型鎮痛藥的選擇之一，其鎮痛作用相對于其他傳統藥物作用加強，為阿片類受體激動-拮抗藥的復合機制，臨床麻醉中的應用分析較少。本文對地佐辛在麻醉誘導、維持過程及蘇醒恢復中的作用加以分析闡述，旨在為臨床工作提供數據與支持。本研究將地佐辛超前鎮痛聯合丙泊酚用于人工流產術，并評價其臨床療效及其副作用，以量化探討地佐辛在人工流產術及靜脈復合麻醉中的地位。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2012 年8～9月早孕婦女40例，均簽署手術同意書及相關保密協議；孕期為妊娠40～65 d，年齡20～35歲，體重40～65 kg，ASAⅠ級，術前常規查體：生命體征平穩，實驗室檢查無明顯異常。按照隨機分配原則，將40例患者平均分為兩組：A組（地佐辛+丙泊酚組）和B組（丙泊酚組）。

1.2 方法

術前準備：術前禁飲6 h，禁食12 h，常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），作為基礎值。開放上肢靜脈后，A組術前30 min肌注地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，生產批號11051321）5 mg，生理鹽水稀釋至2 mL；對照組（B組）給予2 mL生理鹽水。然后由另一資深麻醉醫師（對術前用藥不知情）實施麻醉：兩組均計劃用量丙泊酚2 mg/kg。實際麻醉時在推注1/4計劃用量后進行疼痛評分（若患者已入睡，則剔除），然后將剩余四分之三推完。術后所有患者均在觀察室觀察60 min。所有手術均由同一資深產科醫師完成，并對術后患者的宮縮痛進行疼痛評估。術中患者均予以面罩純氧吸入，并監測SpO2，若SpO2<90%，則給予輔助呼吸。年齡小于18歲、以前有阿片類藥物過敏史、對阿片類藥物耐受及交流困難的患者排除在外。術中若心率低于50次/min靜注阿托品0.5 mg；若收縮壓低于基礎值的20%，靜注麻黃素6 mg。

1.3 觀察指標

①記錄麻醉誘導時間、蘇醒時間、恢復時間。麻醉誘導時間：自丙泊酚開始注射至患者麻醉狀態（一般為睫毛反射消失）為止。蘇醒時間：自靜脈復合麻醉后至患者完全清醒狀態，意識清楚，回答問題合作，定向功能恢復。恢復時間：完全清醒后至自主行走的過程；②各組丙泊酚用量（mg/kg）；③圍手術期鎮痛效果。鎮痛效果分為三級：差：表情異常痛苦，甚至喊叫，肢動幅度大或軀體活動，無法進行手術；良：表情稍痛苦，肢動幅度小，仍可進行手術；優：表情安靜自如，術中無肢動。術后鎮痛效果分為三級：差：術后腹痛難忍；良：術后訴輕度腹痛，但可忍受；優：術后無腹痛。宮縮痛采用視覺模擬評分（VAS），7～10分為差，4～6分為一般，0～3 分為良；④記錄丙泊酚注射痛、呼吸抑制（以呼吸頻率<12/min為呼吸抑制，呼吸停頓>15 s為呼吸暫停）及惡心嘔吐等不良反應。在鼻導管吸氧（氧流量4 L/min，吸入氧濃度37%）情況下，SpO2低于90%定義為呼吸抑制；⑤術者、護士及患者的滿意度[1]。

1.4統計學處理

所有實驗數據用SPSS16.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料根據數據情況分別采用Fisher 精確概率檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者一般情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況（x±s，n = 20）

2.2兩組MAP、HR 及SpO2變化

兩組術中MAP較基礎值明顯降低，兩組血壓均有降低（P < 0.01），A組變化較小，B組變化較大（t =44.987）；心率變化無明顯差異（t = 3.687，P = 0.062>0.05）；血氧飽和度（t = 0.040，P = 0.842）。見表2。

表2 兩組MAP、HR 及SpO2 變化（x±s，n=20）

注：術中值與術前基礎值比較，*P < 0.05，**P < 0.01（術中值為術者刮宮時患者的即時血壓）

2.3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間、恢復正常行走時間

A組的丙泊酚用量較B組無顯著差異（P >0.05）；A組的誘導時間與B組相比明顯縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）；而在蘇醒時間、恢復正常行走的時間指標中無明顯變化（P > 0.05）。見表3。

表3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間、恢復正常行走時間（x±s，min，n = 20）

注：兩組比較，*P < 0.05

2.4 兩組術中鎮痛、術后鎮痛、術后惡心、嘔吐情況

A組的鎮痛評級有明顯優勢，術中、術后均有鎮痛改善，數據采用非參數H檢驗，差異有統計學意義（P < 0.05）。術中鎮痛評級（χ2=5.128，df=1，P = 0.024）；術后鎮痛評級（χ2=7.018，df=1，P = 0.008）。見表4。

表4 兩組術中鎮痛、術后鎮痛、術后惡心、嘔吐情況（n = 20）

注：兩組比較，*P < 0.05，**P < 0.01

2.5 兩組丙泊酚注射痛、體動、呼吸抑制、宮縮痛、患者滿意度情況

A組的丙泊酚注射痛、體動、宮縮痛發生率較B組明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05），而呼吸抑制發生率A組與B組并無統計學意義。見表5。數據采用Mann-Whitney檢驗。丙泊酚注射痛：A組秩均值=23.50，B組秩均值=17.50（P = 0.04）；體動：A組秩均值=23.50，B組秩均值=17.50（P = 0.03）；呼吸抑制：A組秩均值=20.00，B組秩均值=21.00（P = 0.755）；宮縮痛發生率：A組秩均值=23.00，B組秩均值=18.00（P = 0.040）；患者滿意度并無差別，采用Kruskal-Wallis檢驗A組秩均值=23.00，B組秩均值=18.00（P = 0.243）。

表5 兩組丙泊酚注射痛、體動、呼吸抑制、宮縮痛、患者滿意度情況

注：兩組比較，*P < 0.05，**P < 0.01

3討論

起效快、維持時間短、蘇醒快、操作簡便及副作用少等是門診手術麻醉的基本要求。目前國內人工流產術的麻醉主要以靜脈麻醉為主[2]。丙泊酚具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點，是目前臨床人工流產術最常用的靜脈麻醉藥之一[3]，但其鎮痛在麻醉誘導期間由于使用劑量、術前用藥和其他藥物可能會發生低血壓和短暫性呼吸暫停，與劑量呈正相關[4]，另外麻醉中的鎮痛效果較弱，常需聯合其他藥物復合麻醉成為目前的用藥新趨勢。

“超前鎮痛”是近年來疼痛治療中提出的理念，是指中樞神經系統的傳入信號在各節點敏感化之前，采取措施防止圍手術期中的疼痛傳導的局部擴散及放大。局麻藥、非甾體類、阿片類等都是超前鎮痛的備選藥物。其中，非甾體類鎮痛藥多為口服制劑，并不利于術中和術后應用，特別是術后應用，有些外科手術患者無法口服（如頭頸部大型手術、上氣道腫瘤、食管癌等），本身胃腸功能的喪失限制了非甾體藥物的鎮痛效果。阿片類受體阻斷劑常有中樞性呼吸抑制的作用，在麻醉過程中往往導致鎮靜過度、胃腸功能減弱如膽道壓力高等并發癥，因而，傳統阿片類鎮痛效果難以全身控制，靶向性較差[5-7]。

地佐辛（dezocine）屬于阿片類受體藥物之一，具有激動-拮抗雙重作用（對κ受體激活，μ受體有部分激活，但不產生典型μ受體依賴作用）。地佐辛是兼備阿片類激動劑和拮抗劑的藥物，其鎮痛作用強于嗎啡和可待因[8，9]，A組鎮痛滿意度90%（18/20），而B組僅為60%（12/20）。地佐辛主要激動阿片κ1類受體，其半衰期為2.2～2.8 h、具有呼吸抑制效能減弱、惡心嘔吐和成癮性等并發癥發生率低的特點。地佐辛肌肉注射后30 min內起效，其鎮痛強度和作用持續時間均與嗎啡相似。地佐辛5～10 mg的鎮痛效力相當于哌替啶50～100 mg。丙泊酚隨劑量增加時呼吸抑制作用較為明顯，并且與注射藥物的速率有關。臨床應用要求緩慢推注，并密切觀察患者的血壓（平均動脈壓MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化[8]，數據顯示地佐辛對生命體征并無過多影響[10]。

本研究發現A組患者術后的蘇醒時間及恢復正常行走的時間并無縮短（均值A組15.6 min，B組15.3 min），但麻醉誘導時間明顯縮短（均值1.33 min），且丙泊酚用量減少（均值2.28 mg/kg）。另外，觀察發現患者無嗜睡等不良反應，可能與地佐辛用藥劑量較小（5 mg/次）有關。

以往研究指出，單純靜注丙泊酚，在誘導過程中，血液動力學指標發生變化，常有呼吸變慢、變淺等不良并發癥[11，12]。本研究在此基礎上，應用地佐辛復合丙泊酚，能減輕并發癥的發生率；丙泊酚的用量減少，從2.90 mg/kg降到2.28 mg/kg。丙泊酚注射痛與對照組相比明顯減輕，下降30%（6/20）。此外，二者復合應用均減少各自用量，因而減少了呼吸抑制的風險。本研究中我們將地佐辛用量控制在5 mg，可有效預防和控制地佐辛引起的惡心嘔吐及術后頭暈等副作用。

本研究中，A組患者具備以下優勢：麻醉誘導時間明顯短于B組，術中及術后鎮痛效果明顯優于B組，術后惡心嘔吐等并發癥發生率明顯低于B組，且患者滿意度明顯高于B組。因此，地佐辛聯合丙泊酚的靜脈麻醉，具有協同作用，麻醉誘導快、蘇醒時間短、鎮痛效果明確；術中觀察患者術中無知曉；并且手術麻醉并發癥相對較小。適合應用于門診手術，縮短就醫時間的同時，提高周轉率。因此，地佐辛聯合丙泊酚應用于人工流產安全有效。

因其獨特的受體分布作用，減少了以往μ受體的激動及其副作用，同時由于κ受體的靶向性使得本藥同時具有較強的靶向鎮痛作用，也避免了廣泛受體分布帶來的不良反應，是新一代的麻醉鎮痛藥。本研究結果顯示，地佐辛（5 mg/次）肌注超前鎮痛復合丙泊酚用于人工流產術，患者呼吸循環穩定，鎮痛完善，蘇醒快，不良反應發生率低，值得在臨床基層推廣應用。

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（收稿日期：2013-05-20）