孕囊內注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠62例臨床分析

[摘要] 目的 探討孕囊內注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床價值。 方法 回顧性分析2006年1月～2012年12月我院62例孕囊內注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠的臨床資料。 結果 62例患者均為Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，彩超均為活胚。囊內注射MTX前血B-HCG（9 590±1 230）mIU/mL，注射后4 d血β-HCG下降（87.5±11.8）%，1周血β-HCG下降（93.5±12.3）%。孕囊死亡平均時間為3～8 d。宮腔鏡術中無子宮穿孔、子宮破裂、大出血發(fā)生。 結論 孕囊內注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療孕囊向宮內生長、活胚的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠具有療效好、治療周期短、血β-HCG恢復快、創(chuàng)傷小、出血少的特點，是安全、有效的治療方法。

[關鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；孕囊內；MTX；宮腔鏡

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0152-03

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕（cesarean scar pregnancy，CSP）日益引起人們的重視。CSP是指孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處。此病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但危險性極大，嚴重者可引起子宮破裂、大出血甚至子宮切除，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。發(fā)病率為1∶2216～1∶1800，占異位妊娠的 6.1%[1，2]。本病治療方法多異，目前尚未形成規(guī)范性指南。我院2006年1月～2012年12月采用孕囊內局部注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠62例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2006年1月～2012年12月共收治剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠病例總計254例，其中62例患者采用孕囊內局部注射MTX+米非司酮+宮腔鏡下吸宮術治療。患者年齡25～37歲，平均（29±6.2）歲，孕產(chǎn)次1～9次，一次剖宮產(chǎn)史38例 ，二次剖宮產(chǎn)史20例，三次剖宮產(chǎn)史4例。前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間6個月～11年。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷

均有不同程度的陰道流血及停經(jīng)史，停經(jīng)時間為（47±5.2）d，10例有輕微下腹脹痛，12例在外院因早孕行藥物流產(chǎn)失敗后陰道出血就診我院。8例誤診為稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠和先兆流產(chǎn)。婦科檢查除3例有宮頸舉痛、子宮增大外，其余無明顯的陽性體征。所有患者均經(jīng)血β-HCG及陰道彩超確診。血β-HCG入院時為（9590±1230）mIU/mL。彩超示切口部位見直徑為2.2～5.8 cm大小的孕囊，周圍血流豐富。囊內可見胚芽及原始心血管搏動。

1.3治療方法

術前完善相關檢查，排除MTX、米非司酮及宮腔鏡禁忌證。常規(guī)外陰陰道消毒，用9號穿刺針頭在B型超聲的引導下刺入孕囊內，穿刺成功后吸出囊液，同時注射MTX 50 mg。術畢觀察30 min，無不適轉入病房。術后米非司酮50 mg口服，每12小時1次。連用3 d。分別于術后第4天及第7天查血β-HCG，待血β-HCG下降至1000 mIU/mL以下，陰道彩超示胚胎死亡后行宮腔鏡下吸宮術。宮腔鏡手術均在連硬外麻醉下進行，采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）和被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡（外徑8.5 mm）及配套的其他設備[水壓80～120 mm Hg，流速（200～250） mL/min]。膨宮介質為5%葡萄糖液，切割電極功率為80 W，凝固電極功率為50 W。宮腔鏡術時同時設置腹部B型超聲探查。首先觀察宮腔形態(tài)及妊娠部位、孕囊大小。用探針探查孕囊距宮頸外口的距離后，于宮頸部注射縮宮素20 U，調整負壓為0.2～0.4 kPa，用小號吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，待B超顯示孕囊消失后，用小號刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術中出血較多時不可強行吸刮。更換宮腔鏡檢查鏡為治療鏡，調節(jié)功率，用電切環(huán)電切妊娠組織或滾球電凝進行創(chuàng)面止血。

2結果

孕囊穿刺注入MTX后第4天血β-HCG下降（87.5±11.8）%，一周血β-HCG下降（93.5±12.3）%，胚胎死亡平均時間為3～8 d。MTX囊內注射后無一例不良反應發(fā)生。宮腔鏡術中平均出血量為20～128 mL，無子宮穿孔、子宮破裂、大出血、子宮切除的發(fā)生。平均住院時間（12.5±3.5）d，住院費用（6500±1025）元。62例患者均治療成功。出院前復查血β-HCG（228±120）mIU/mL，彩超示子宮肌層回聲均勻。出院后一個月內跟蹤隨訪，β-HCG均完全恢復正常，20～40 d左右月經(jīng)復潮。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是一種高度危險的異位妊娠。由于臨床表現(xiàn)隱匿，易造成誤診誤治。盲目地終止妊娠常引起無法控制的大出血、失血性休克、子宮破裂甚至子宮切除等不良后果。近年來，隨著婦產(chǎn)科醫(yī)師對本病的警惕性增加和超聲技術的發(fā)展，子宮瘢痕妊娠的誤診誤治現(xiàn)象普遍下降。

國內外關于CSP的研究資料比較多，但目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標準[3]。早期診斷及終止妊娠前的預處理是治療此病成功的關鍵[4]。國際上公認的CSP診斷標準[5]為：①有無心管搏動的孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔內未探及孕囊；③宮頸管清晰可見，未探及孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮前壁下段肌層缺失或連續(xù)性中斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低阻型流速曲線。目前經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，有文獻報道陰道超聲對剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕妊娠診斷率可達100.00%[6]。本院62例患者腹部B超誤診宮內早孕12例。陰道黑白B超誤診為稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠和先兆流產(chǎn)8例，誤診率高達32%。陰道彩色多普勒超聲更能清晰分辨出孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的關系及周圍血流情況，對明確子宮瘢痕妊娠意義更大。本文認為，為減少CSP的誤診，避免不良結局的發(fā)生，建議對所有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術后妊娠的患者均應及時行陰道彩超檢查，明確孕囊與子宮瘢痕的距離、位置，子宮瘢痕厚度，排除CSP方可繼續(xù)妊娠或終止妊娠。

CSP一經(jīng)確診，需盡快殺滅胚胎、及時終止妊娠。臨床上殺胚藥物有MTX、氯化鉀、天花粉等。MTX 屬抗代謝藥，殺胚效果好，是臨床上常用的殺胚藥物。據(jù)文獻報道成功率高達80%[7]，但其不良反應亦大，與用藥劑量及不同給藥途徑相關。國外文獻報道[8]，全身應用MTX治療CSP未發(fā)現(xiàn)任何不良反應，但國內文獻報道[9]，全身用藥的不良反應發(fā)生率為41.7%。可能與國人體質有關。由于MTX全身用藥不良反應大，患者依從性差，且妊娠組織吸收緩慢，殺胚時間長，期待過程中仍有可能大出血、急診手術，甚至子宮切除[10]。單瑩等[11]發(fā)現(xiàn)局部用藥不僅可提高局部血藥濃度，同時可減少全身應用時的不良反應。我院62例子宮瘢痕妊娠首先在超聲引導下用9號穿刺針頭刺入孕囊，成功后用注射器盡可能吸凈孕囊液，從而破壞胚芽的內環(huán)境，促使胚芽死亡；其次基于MTX的高效殺胚作用，吸出囊液，囊內再注射MTX 50 mg，加速胚胎的死亡。治療期間無一例患者出現(xiàn)不良反應，無一例大出血、急診手術、切除子宮者，且胚胎死亡時間快，平均為3～8 d，大大減少了MTX的治療量、治療時間，提高患者的依從性，降低了期待治療的風險。但是否所有的子宮瘢痕妊娠患者均可用孕囊內注射MTX的方法殺胚呢？本文認為，對于孕囊向宮內生長、孕囊距膀胱較遠的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度>4 cm的患者可采用此法。尤其適用于B超可見心血管搏動、血β-HCG較高、不能耐受全身用藥、拒絕介入治療的患者。對于B 超提示非均質性包塊、包塊突向膀胱的Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度<4 cm的患者，術中易發(fā)生子宮破裂、大出血，且殺胚效果差，不適合此法。

CSP一旦胚胎殺滅后需及時清除宮腔內壞死的胚胎組織。文獻顯示，即使胚胎死亡，血HCG降至正常后清宮，術中仍有發(fā)生不明原因大出血的可能。周明等[12]報道采用宮腔鏡檢查指導清宮術能徹底去除妊娠組織、避免子宮的損傷，是診治 CSP 的有效手段。祝賀等[13]認為宮腔鏡是目前治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的有效措施之一，能夠保留患者生育功能，是一種可供選擇的微創(chuàng)手術方法。本文62例CSP患者經(jīng)殺胚成功后，采用宮腔鏡指導下孕囊負壓吸引術，同時腹部設置超聲探頭監(jiān)視。手術由經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)生操作，在宮腔鏡下清楚辨認子宮瘢痕處的妊娠組織及血管分布，用小號吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，壓力不超過0.4 kPa。待B超顯示孕囊消失后，用小號刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術中出血較多時不可強行吸刮。用電切環(huán)電切妊娠組織或滾球電凝進行創(chuàng)面止血。結果顯示62例患者均成功完整地清除了妊娠組織，術中平均出血量為20～128 mL，無任何并發(fā)癥出現(xiàn)，手術成功率100%。與B超引導下清宮或盲目清宮相比，宮腔鏡下吸胚具有以下優(yōu)點：①可視性強，能夠清晰明確孕囊著床的部位；②針對孕囊部位著重吸引，減少了手術操作時間，避免子宮穿孔；③有效電凝止血，減少了術中出血；④可反復檢查，避免了宮內殘留，能更安全、更徹底清除妊娠物。

綜上所述，孕囊內注射MTX聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠具有迅速降低血HCG、胚胎死亡時間快、藥物不良反應輕、術中出血少、子宮創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點。對于血HCG高、活胚、血流信號豐富、孕囊直徑大、孕囊向宮內生長的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，是安全、有效的治療方法。

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（收稿日期：2013-07-12）