無痛胸腔穿刺及胸腔置管的探討

[摘要] 目的 探討無痛胸腔穿刺及胸腔置管的可行性及實用性。 方法 選擇2010年7月～2013年7月入住我院的胸腔積液患者65例。50例實施常規(guī)胸腔穿刺或胸腔置管，為常規(guī)治療組。15例實施無痛胸腔穿刺或胸腔置管，為無痛治療組。計算兩組在操作過程中不良反應的發(fā)生率（A比率）。部分患者因發(fā)生不良反應而表示不愿意接受再次操作，計算不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率），比較兩組間A比率及B比率。 結(jié)果 常規(guī)治療組A比率為32%，B比率為30%；無痛治療組A比率為0，B比率為0（P均< 0.05）。 結(jié)論 無痛胸腔穿刺及胸腔置管切實可行、安全。

[關鍵詞] 無痛；胸腔穿刺；胸腔置管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0068-02

無痛技術應用于各科室，如無痛胃鏡、無痛人流、無痛纖維支氣管鏡等等，而無痛胸腔穿刺或胸腔置管少有報道，現(xiàn)將我院近幾年開展的無痛胸腔穿刺及無痛胸腔置管報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年7月～2013年7月于我院呼吸科、急診科、傳染科住院的胸腔積液患者共65例。其中50例實施常規(guī)胸腔穿刺或胸腔置管，為常規(guī)治療組，其中男28例，女22例；最小年齡18歲，最大年齡68歲，平均年齡36.2歲。15例因不能耐受常規(guī)胸腔穿刺或置管而改用無痛法操作，為無痛治療組，其中男8例，女7例；最小年齡21歲，最大年齡63歲，平均年齡38歲。10例患者為先行2次常規(guī)胸腔穿刺均不能耐受后改用無痛法胸腔置管；3例患者為先行1次常規(guī)胸腔穿刺不能耐受后征得家屬同意改用無痛法胸腔置管；2例為直接行無痛法胸穿或胸腔置管[考慮到年齡大及身體體質(zhì)原因（暈針）難以承受常規(guī)胸穿]。

1.2 操作方法

①對需要胸穿或胸腔置管的患者進行初步判斷，如判斷能承受常規(guī)胸穿或胸腔置管，則按常規(guī)方法（面向椅背坐位接受B超定位）進行B超定位后穿刺或置管；如患者接受常規(guī)胸腔穿刺或置管過程中出現(xiàn)胸膜反應，則考慮改用無痛法胸腔穿刺或置管（第一次操作后出現(xiàn)胸膜反應則與家屬交流，由家屬選擇再行常規(guī)胸腔穿刺或置管還是改用無痛法操作；2次操作后患者均出現(xiàn)胸膜反應則建議患者接受無痛法操作）；對于初步判斷難以耐受常規(guī)胸腔穿刺或置管者，與家屬交流取得同意后直接予以無痛法操作。采用無痛法操作前，B超定位改變?yōu)椴扇』颊甙胱P式定位（患者將患側(cè)手放于枕后）。②患者B超定位后半坐臥于床上，家屬協(xié)助將患者患側(cè)手放于枕后。接心電監(jiān)護監(jiān)測心電圖、心律、血壓及指端脈搏氧飽和度。建立留置針輸液。③鎮(zhèn)靜麻醉：鎮(zhèn)靜前備好簡易呼吸器、氣管插管箱等搶救設備、藥品以備搶救。丙泊酚60～100 mg（1～2.5 mg/kg）[1]，靜脈注射麻醉誘導成功后，持續(xù)微量泵注射丙泊酚及芬太尼。注射用量根據(jù)患者反應調(diào)整，用量以患者睫毛反射剛好消失為度，一般丙泊酚30 mL/h[100～200 μg/（kg·min）]，NS 20 mL+芬太尼0.1 mg，泵速10 mL/h能滿足需要。整個操作過程中予以密切觀察患者心律，胸廓起伏，指端氧飽和度。整個操作過程中予以滿意的麻醉。④患者充分鎮(zhèn)靜麻醉后開始胸腔穿刺或胸腔置管。胸腔置管方法按巫水生[2]報道的方法進行。對于B超未發(fā)現(xiàn)分隔（尤其胸水量大）的則予以胸腔置管避免以后反復穿刺。對于非包裹性積液，胸腔置管比胸穿治療效果更好，已有多項研究證實，如郭秋野等[3]比較分析121例胸腔積液治療方法后得出結(jié)論：一次性留置引流導管胸腔閉式引流與常規(guī)胸穿放液相比是一種安全、可靠、損傷小的方法，且引流更為徹底。對于B超發(fā)現(xiàn)分隔的則予以胸腔穿刺（胸腔置管所用的置管包為血透導管包，費用昂貴）。患者處于鎮(zhèn)靜麻醉中，引流胸水時更要注意引流速度和量，控制原則為抽液不超700 mL（首次抽液量）[4]。

1.3 觀察指標

兩組在胸腔穿刺或置管過程中可能會出現(xiàn)不良反應如感覺疼痛難忍、驚恐、胸膜反應、麻醉意外等等，分別計數(shù)兩組中出現(xiàn)不良反應的例數(shù)，再計算不良反應發(fā)生率（不良反應的例數(shù)/各組總例數(shù)，為A比率）。部分患者因發(fā)生不良反應而表示不愿意接受再次操作，計算不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與各組總例數(shù)之比的比率（B比率）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，資料為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組不良反應的發(fā)生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率）相比均有顯著差異（P < 0.05），見表1。

表1 兩組不良反應的發(fā)生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率）比較

3 討論

胸腔積液是常見內(nèi)科問題。除非明確原因的胸水患者，否則均需接受胸腔穿刺或置管。常規(guī)胸腔穿刺雖然創(chuàng)傷不大，且操作前會使用利多卡因進行局部麻醉，但仍有少數(shù)患者在穿刺過程中甚至穿刺前會出現(xiàn)不適。胸腔穿刺常見的不良反應是肺復張后肺水腫，胸膜反應[4]。癥狀嚴重搶救不及時、不得力或許可能危及生命。臨床上出現(xiàn)胸膜反應的患者并不少見。在胸腔穿刺誘發(fā)胸膜反應的原因中，以首次穿刺、精神緊張、空腹、年老體弱為最常見[5]。但據(jù)我們觀察，高瘦年輕男性容易出現(xiàn)胸膜反應。有些患者接受第一次胸穿時出現(xiàn)胸膜反應，接受第二次胸穿時再次出現(xiàn)胸膜反應。這一情況經(jīng)常困擾我們醫(yī)生，使我們難以作出選擇，再穿則擔心再出現(xiàn)胸膜反應，不穿則無法診斷。我們采取無痛法穿刺之前，遇此情況，則將患者轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，我們并未隨訪上級醫(yī)院如何進行處置的。因此情況轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院的患者每年有2～3例。自從開展無痛法胸穿以來，從未因此情況轉(zhuǎn)送胸水患者至上級醫(yī)院。當然無痛技術在胸穿中的意義及必要性也沒有在胃鏡、人流中的大，因此三年間我院三個科室才開展15例。但是這15例患者如果我們不采取無痛技術，則難以完成胸穿。少數(shù)難以耐受常規(guī)胸穿的患者并非僅因為胸穿過程中感覺疼痛而難以耐受，更主要的原因可能是對胸穿的驚恐、緊張、焦慮情緒，因此對這些患者就需要麻醉消除不良情緒才能順利實施胸穿。

無痛胸穿與無痛胃鏡、無痛人流相比更安全，因為胸穿本身創(chuàng)傷小。丙泊酚與芬太尼也是相當安全的藥品。丙泊酚聯(lián)合芬太尼作為鎮(zhèn)靜麻醉輔助臨床技術的開展其實很安全，也很常用，如廖江濤等[6]報道應用丙泊酚聯(lián)合芬太尼全身麻醉下進行老年人無痛胃鏡檢查的安全性和有效性均令人滿意。但是，無痛操作時應更加注意并發(fā)氣胸的問題。常規(guī)胸穿并發(fā)氣胸主要與以下幾個原因有關：胸腔積液少，胸水B超定位技術的局限性，胸穿操作不當?shù)萚7]。無痛胸穿時患者失去痛覺，操作進針時更要謹慎、小心，避免刺破胸膜。

鎮(zhèn)靜麻醉方法均可減輕或減少胸穿胸膜反應發(fā)生，如袁春、呂飛報道胸腔穿刺前常規(guī)肌注安定可有效預防胸膜反應的發(fā)生[8]。

對于需要胸穿或胸腔置管患者，我們需要認真權衡無痛技術的利與弊、必要性及安全性。對于無需無痛技術的不要特意追求無痛技術的開展，對于需要無痛技術才能順利完成的則大膽采用無痛技術。

[參考文獻]

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：487.

[2] 巫水生. 血透導管雙腔雙袋引流胸腔積液的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：147-148.

[3] 郭秋野，李燕妮，楊云橋，等. 一次性引流導管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺放液治療結(jié)核性胸腔積液121例臨床比較分析[J]. 臨床肺科雜志，2011，16（3）：478.

[4] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：115.

[5] 鄧霞，王穎. 門診胸腔穿刺術致胸膜反應的原因及護理措施[J]. 中華全科醫(yī)學，2009，7（4）：35.

[6] 廖江濤，李娟，肖梅玉. 丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于老年人無痛胃鏡280例結(jié)果分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（36）：72-76.

[7] 何劍波，潘曉芬，徐慧. 胸腔穿刺并發(fā)氣胸原因分析及預防策略[J]. 溫州醫(yī)學院學報，2011，41（2）：193.

[8] 袁春，呂飛. 安定預防胸腔穿刺時胸膜反應的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（7）：1118-1119.

（收稿日期：2013-08-19）