免疫微生態營養替代傳統腸道準備在結直腸癌中的應用

[摘要] 目的 觀察免疫微生態營養作為腸道準備方法的有效性及患者術后炎癥反應及免疫狀態。 方法 將62例行擇期結直腸癌根治性手術的患者隨機分為試驗組31例和對照組31例。對照組采用傳統的3 d腸道準備方法；試驗組在術前3 d給予患者免疫微生態營養。術前及術后第1次排便檢測糞便中腸道菌群，術中觀察腸道清潔度，檢測術前及術后第4天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM， 血清補體C3、C4及血清C反應蛋白濃度；觀察術后排氣時間，感染發生例數等情況。 結果 試驗組和對照組清腸效果的優良率無顯著性差異。術后第4天，免疫球蛋白、血清補體試驗組明顯高于對照組。血清C反應蛋白濃度術后試驗組明顯低于對照組。術后患者排氣時間較對照組明顯提前，感染發生例數試驗組少于對照組（P<0.05），兩組有統計學差異。 結論 免疫微生態營養作為腸道準備方法有效可行。益于術后重建腸道菌群，且有利于結直腸癌術后腸道功能的保護及恢復，減少術后早期炎性反應，改善患者免疫功能。

[關鍵詞] 結直腸腫瘤； 腸道準備； 免疫微生態營養

[中圖分類號] R453.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0018-02

目前結直腸癌術前的腸道準備，主要包括術前3 d口服抗生素，減少腸道內的菌群和口服瀉藥導瀉及不同形式的機械性灌腸。然而傳統腸道準備方式雖然減少了腸道內的細菌數量，但同時也造成腸道內菌群失調，丟失了大量水分，損傷腸道黏膜。免疫微生態營養包括益生菌、谷氨酰胺及腸內營養。益生菌可以調節腸道內微生態環境，有助于術后腸道菌群重建。谷氨酰胺可以維持腸黏膜結構和功能，提高腸道免疫功能。腸內營養可以提供機體所需的能量及營養物質，糾正患者負氮平衡。

1 資料與方法

1.1 資料及納入標準

漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院2005年1月～2012年12月住院并符合WTO診斷標準的結直腸癌患者62例納入本研究，其中男∶女為38∶24，年齡41～77歲，中位年齡56歲，所有患者均未接受圍手術期放化療治療，入院后行限期結直腸癌根治術。排除標準：①有炎性腸病史；②嚴重心、肝、腎功能不全；③合并急性腸梗阻、穿孔、出血；④術中發現腫瘤腹腔廣泛轉移、嚴重浸潤、無法切除者。兩組患者的性別、年齡、術前營養狀態等指標經統計學分析無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備 對照組（31例）按傳統術前腸道準備方法：術前第3天無渣半流質飲食，術前2 d全流質飲食。術前3 d內口服甲硝唑片，術前晚、術日清晨行清潔灌腸。試驗組（31例）采用免疫微生態營養，術前3 d給予益生菌、制劑（長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌）4片，3次/d，谷氨酰胺制劑10 g，3次/d，口服腸內營養制劑。于術前1 d下午5 h起禁飲食，開始服用恒康正清（復方聚乙二醇電解質，江西恒康藥業有限公司），按說明書配置3000 mL溶液，首次服用600～1000 mL，之后每隔10～15 min服用1次，250 mL/次，直到排出水樣清便。兩組由同組醫師完成結直腸癌根治手術。術后給予等氮量及等熱量營養支持。

1.2.2 腸道清潔度 術中由手術組成員觀察腸道清潔度，根據術中腸腔內清潔程度分為優（腸腔內清潔，基本無糞水，腸管塌陷）、良（腸腔內有少量糞水，基本無脹氣）、中（腸腔內有少量稀便或較多糞水）、差（腸腔內有大量糞便）4級。

1.2.3 實驗室指標 術前1 d、術后第4天清晨采血檢測IgG、IgA、IgM濃度，血清補體C3、C4，C反應蛋白水平，觀察其手術前后的變化及兩組間的差異。觀察兩組術后腸道功能恢復時間、感染性并發癥發生例數（包括血液、腹腔、肺部、切口和泌尿系感染，以細菌培養結果陽性為準）。各組術后第1次排便后糞檢，觀察菌群比例，判斷菌群失調情況。

1.3統計學處理

計量數據以（x±s）表示，采用統計學軟件SPSS11.5處理。各組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中腸道清潔度觀察

試驗組清腸效果優21例，良6例。對照組優23例，良5例。兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者營養前后實驗室指標的變化

術前兩組患者血清補體水平及免疫球蛋白水平無顯著性差異，術后第4天清晨檢測血清補體C3、C4及免疫球蛋白水平試驗組均較對照組有明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術前兩組菌群比例（桿菌/球菌）無明顯差異，術后均有所降低，但試驗組較對照組有明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后第4天檢測CRP值較術前有升高，而試驗組較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者術后排氣時間較對照組提前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后感染病例比例雖然差異無統計學意義，但試驗組較對照組有所降低。見表2。

3 討論

目前，在國內大多數醫院結直腸手術術前腸道準備依然采用以術前口服抗生素及導瀉或機械灌腸為主的3 d法腸道準備法，然而口服抗生素及導瀉會殺死腸道內大部分正常菌群，導致腸道菌群失調，破壞腸道黏膜屏障，損傷腸道的免疫功能[1]。20世紀90年代快速康復外科概念的提出，認為傳統的禁食與導瀉將導致患者處于脫水狀態，從而易發生麻醉低血壓及術后腸麻痹，而不進行機械性灌腸，有助于減輕腸道黏膜屏障的損傷。本試驗通過術前3 d給予患者免疫微生態營養代替傳統腸道準備中口服抗生素，術前1 d給予患者口服恒康正清（主要成分為聚乙二醇電解質），不進行機械性灌腸，術中觀察腸道清潔情況與傳統相比無明顯差異，證明通過術前應用免疫微生態營養能夠達到準備腸道的目的。

腸道菌群移位最主要特點為包括雙歧桿菌和乳桿菌在內的厭氧菌數量的明顯減少，大腸桿菌大量繁殖，容易造成炎癥反應和代謝紊亂[2]。因此糾正菌群紊亂降低全身炎癥反應及高分解代謝，是防止腸道細菌移位的重要環節。益生菌能通過與腸上皮細胞的特異性受體結合，有序地定植在腸上皮細胞表面，構成有層次的厭氧菌膜，一方面起競爭性占位性保護作用， 保護腸黏膜免受其他病原菌的黏附和入侵；另一方面，通過爭奪營養和產生有機酸、過氧化氫等其他物質，抑制病原菌的黏附、生長和繁殖，從而發揮屏障效應。乳酸菌能有效地抑制鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、產氣莢膜梭菌、艱難梭菌等致病菌的繁殖。谷氨酰胺目前認為是一種條件必需氨基酸，既能為氨基酸、蛋白質、核酸提供氮源，又能被氧化釋放能量。Melis等[3]研究發現，谷氨酰胺對免疫系統以及維護正常的腸黏膜屏障功能起著重要的作用。Kozar等[4]通過空腸結扎與缺血/再灌注模型發現谷氨酰胺能夠減少腸黏膜損傷，保持較完整的肌動蛋白骨架、較高的組織ATP水平及較低的腸黏膜通透性。

Rayes等[5]研究顯示，免疫微生態營養可明顯改善內毒素休克狀態下的腸黏膜功能損傷，有效地降低門靜脈血內毒素的水平、腸道細菌易位率和術后的感染率。Nomura等[6]研究發現，在給予益生菌制劑后，術后感染并發癥明顯降低（23% vs 53%，P=0.02）。國內學者[7]研究證實術前不給予患者口服抗生素進行腸道準備可以避免腸道菌群失調、損害腸屏障功能而導致細菌易位，從而降低術后感染性并發癥發生率。

直腸癌患者術前往往具有營養不良和免疫功能低下，手術創傷使機體分解代謝亢進使負氮平衡、低蛋白血癥和高血糖癥更加明顯等，通常C反應蛋白水平高于正常，加上手術及圍手術期的不當處理，可以加重患者的應激反應。術前給予腸內營養能夠最大程度上糾正負氮平衡，保證患者術前能量及營養成分的供應并可以維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，同時刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進膽囊收縮，增加內臟血流，使代謝更合理，有利于減輕術后應激反應[8]。而術前谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成使機體處于免疫抑制狀態。補充谷氨酰胺可為體內腸道上皮細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等快速增生細胞提供重要的能量來源并促進腸黏膜上皮細胞及其相關淋巴組織和淋巴細胞對谷氨酰胺的攝取和利用，促進T細胞的合成，減輕術后的免疫抑制。

[參考文獻]

[1] 陳侃，季巧金，王時南. 大腸癌術前腸道準備臨床研究[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（11）： 893-894.

[2] 秦環龍，梁勇. 腸道微生態變化及臨床應用[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（12）：1237-1241.

[3] Melis GC，Ter Wengel N，Boelens PG，et al. Glutamine： recent developments in research on the clinical significance of glutamine[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2004，7（1）：59-70.

[4] Kozar RA，Schultz SG，Bick RJ，et al. Enteral glutamine but not alanine maintains small bowel barrier function after ischemia/reperfusion injury in rats[J]. Shock，2004，21（5）：433-437.

[5] Rayes N，Seehofer D，Müller AR，et al. Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery-results of a prospective trial[J]. J Gastroenterol，2002，40（10）：869-876.

[6] Nomura T，Tsuchiya Y，Nashimoto A，et al. Probiotics reduce infectious complications after pancreaticoduodenectomy[J]. Hepatogastroenterology，2007，54（75）：661-663.

[7] 趙宗剛，詹文華，彭俊生，等. 腸內營養制劑在結直腸癌術前腸道準備中的應用[J]. 腸外與腸內營養，2004，11（3）：174-176.

[8] 丁宏達，蘇琪， 殷紅專. 免疫微生態營養替代傳統腸道準備在微創治療結直腸癌中的應用[J]. 世界華人消化雜志，2013，21（10）：940-944.

（收稿日期：2013-07-26）