腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床效果。方法 采用回顧性方法分析，選取我院收治的86例肝膽管結石患者，隨機將其分為對照組、觀察組，各43例。對照組患者采用傳統的開腹取石，觀察組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡下切開取石。比較兩組患者手術之后各項指標情況。 結果 兩組患者在術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、并發癥發生率以及肝膽總管直徑上差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 對肝膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行綜合治療，療效顯著，可做為治療肝膽管結石的首選手段，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝膽管結石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0132-02

肝膽管結石是肝膽外科中最為常見的一種疾病，主要分布于肝內膽管的節段性結石病變，結石長期存在能夠刺激肝膽管發生纖維化，并且逐漸萎縮，使膽管發生變形或者擴張，從而引發肝硬化等疾病，最終影響患者的健康[1]。近幾年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術的不斷發展，使用微創手術治療膽管結石已經被普外科醫師所接受，越來越多地應用在肝膽管結石的臨床治療中，取得滿意的效果。本文選取我院自2010年1月～2013年1月三年以來收治的43例肝膽管結石患者，與其他43例采用開腹手術的患者進行對比研究，探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2013年1月收治的86例肝膽管結石患者，其中男54例，女32例，年齡25～68歲，平均（46.5±21.5）歲，所有患者均經CT、MPCP等實驗室診斷確診為肝膽管結石，肝外膽管增寬，直徑7～15 cm，平均（11±4）cm，均有發熱病史、右上腹疼痛不適以及反復上腹或者上腹疼痛不適等臨床癥狀。其中伴隨有慢性支氣管炎11例，原發性高血壓21例，糖尿病4例。隨機將86例患者分為對照組和觀察組，各43例，兩組患者在性別、年齡、結石位置以及病史上沒有明顯的差異，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 43例肝膽結石患者采用傳統的開腹手術進行治療，對所有患者進行全身麻醉，將膽總管前壁在膽囊常規切除之后切開1.2 cm左右的切口，使用去石鉗將結石取出，同時在術中進行膽道造影或者是膽道鏡進行檢查，對肝內有無結石進行進一步的確認，然后套取，放置膽總管T管引流管以及腹腔引流管。

1.2.2 觀察組 43例患者進行氣管插管全麻，進行四孔法操作。劍突穿刺位置在劍突向右2 cm并向下3 cm，保持膽總管與穿刺孔盡量處于垂直狀態，這樣的位置有利于術中膽道鏡進行取石，剩余的三個位置與常規的LC手術相似。當氣腹的壓力保持在12 mmHg時，對膽囊三角區進行解剖，分離膽囊動脈以及膽囊管，在膽囊管近膽管0.5 cm處給予一枚可吸收夾；在膽囊動脈遠端給予1枚鈦夾，進行離斷操作。在手術過程中，為了防止膽囊內的小結石向膽總管墜入，可以將一枚可吸收夾放置于膽囊管靠近膽管0.5 cm處，暫時不切斷膽囊管，以方便膽管切開以及膽道鏡取石。在確認膽總管以后，縱向將膽總管前壁在膽囊管肝總管交匯區無血管的位置，在膽總管位置切開1 cm的切口，首先使用取石鉗將膽總管里比較大的結石取出，然后經過劍突下降纖維膽道鏡置入主操作孔，使用取石網將比較小的石頭取出，最后置入導尿管，對膽管反復沖洗。采用膽道鏡對膽總管上下段進行檢查，查看是否有遺留結石。肝內膽管擴張的患者，應該直接進入肝內膽管，進行探查并且將結石取出。在膽總管內置入T管，腹腔鏡下縫合膽管壁，T管自鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，同時將0.9%的氯化鈉溶液注于其內，觀察T管周圍是否有滲出，將T管穩固。最后，對膽囊進行常規切除，放置腹腔引流管自右側腋前線穿刺孔引出，進行妥善固定。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后疼痛、結石殘留以及膽瘺發生的概率，同時記錄兩組患者的手術時間、術中的出血量、住院時間、術后并發癥的發生率以及術后肝膽管直徑。

1.4統計學分析

數據應用SPSS 13. 0軟件進行統計學分析，分別用（x±s）和百分比表示計量資料和計數資料，分別采用t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況以及并發癥的發生率比較

對照組以及觀察組患者經過不同手術治療之后，在手術時間、術中出血量、住院時間、肛門排氣時間以及并發癥發生率上有明顯差異，具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后肝膽總管直徑比較

兩組患者治療后肝膽總管直徑差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后肝膽總管直徑比較（x±s，cm）

注：對照組治療前后肝膽總管比較，*t=0.023，*P=0.0.54；觀察組治療前后肝膽總管比較，**t=0.054，**P=0.051

3 討論

肝內膽管結石（calculus of intraheoatic duct hepatolith）主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存[2]。肝內膽管結石不僅僅做為常見的疾病，同時也能夠引起嚴重的并發癥，同時肝膽管結石能夠發生繼發感染，或者是造成肝功能失常等，嚴重的甚至導致大片的肝細胞壞死，是導致良性膽道疾病死亡的主要原因。膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、膽汁滯留以及寄生蟲感染有著密切的關系。感染是導致結石形成的主要因素。據相關研究發現[3]，大多數的肝內管結石患者的膽汁培養都能夠檢測出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，比較常見的細菌就是大腸桿菌以及厭氧菌等。膽汁滯留是肝內管結石形成的必要條件。膽管結石患者在臨床中的表現為：急性期，會表現出急性化膿性膽管炎的癥狀，或者不同程度的Charcot三聯征。還有很多患者是由于合并肝外管結石所引起的。有些患者能夠感覺周身發熱，沒有明顯的黃疸[4]。在早期只是輕度的上腹部不適，在早期并沒有典型的膽道感染癥狀；在后期，結石遍及到內外膽道系統，會出現肝萎縮、肝膿腫以及膽汁性肝硬化等癥狀[5]。肝膽管結石在臨床中的診斷，主要應用B超、CT、MRCP、ERCP、膽道X線以及膽道鏡等[6]檢查方法。其中B超是作為肝膽管結石診斷的首選方法，診斷準確率在65%左右，B超中的超聲圖像變化比較多，一般要求在結石遠端的膽管有無擴張，才做為肝膽內管結石的診斷標準[7]。CT照片不僅能夠清楚地顯示肝門的位置、膽管擴張以及肝臟肥大，而且還能夠系統地觀察到各個層面的情況，準確地了解到肝內膽管內的分布情況。膽道X線造影是用于肝內膽管結石診斷的經典方法，在一般情況下均能夠做出正確的診斷。但是在進行X線造影時應該注意使用多方位的X線攝片，防止出現漏診。同時在分析膽道造影時，應該盡可能地取得最近的影片。MRCP也稱之為核磁共振膽胰管造影，屬于無創檢查，不需要十二指腸鏡就能診斷肝內外的膽管結石情況，但是和ERCP相比，還有一定的差距。ERCP即選擇性逆行胰膽管造影，對于肝膽管結石有著比較高的診斷價值，能夠確定結石的大小、部位、數量及肝內膽管的狹窄或者遠端擴張情況。但是在使用ERCP時[8]，應該注意造影劑必須充足，能夠充分顯示肝內膽管，只有明確膽管結石，才能夠對其進行確診。

肝臟的血供應主要由肝動脈以及門靜脈共同供應，血供比較豐富，并且肝臟解剖等結構比較復雜[9]。因此，要熟練肝門部解剖結構的處理以及出血的控制等。近幾年來，隨著醫療水平的不斷提高，腹腔鏡及膽道鏡不斷發展，在肝膽管結石中得到越來越廣泛地應用。腹腔鏡聯合膽道鏡與傳統手術相比，具有一定的優勢。首先，與傳統手術治療相比能夠更加明確診斷。在腹腔鏡下術中配合膽道鏡在手術中碎石、取石，能夠直接了解到肝內外膽管中是否有結石，并且還能準確知道結石的大小、位置以及數量等，在膽管中查看是否有新生物或者是肝內膽管狹窄現象的出現，從而便于選擇正確的手術方式，能夠有效地降低術后并發癥、減少創傷等[10]。其次，具有微創特點。使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石，能夠明顯地降低患者的痛苦，縮短其住院時間，從而減少經濟費用等。對于再行腹腔鏡聯合膽道鏡治療的患者而言，只要手術操作者經驗豐富，也能夠達到微創的效果。其次，能夠縮小取石的時間，減少傷口的感染，通過采用膽道鏡進行目鏡操作，縮減了取石時間[11]。最后，能夠減少再次手術率并且降低殘留結石的概率。由于采用顯示器系統，能夠清晰地顯示出Ⅱ級膽管結石，對于合并不嚴重開口狹窄Ⅱ～Ⅳ級膽管結石，能夠在膽道擴張后，采用鈦激光光纖對結石進行清除。若遇到一次無法取凈的患者，可以留T管行T竇道碎石取出。整個手術過程都是在完全腹腔鏡下進行的，并且由助手及時取出，在很大程度上減輕了患者的感染，同時，傷口暴露的機會比較少，相應地減輕了患者痛苦以及手術治療帶來的經濟負擔[12]。在本次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行手術治療，手術時間（198.23±78.45）min，術中出血量（45.86±13.63）mL，平均住院時間（7.89±1.25）d，肛門排氣時間（61.56±9.78）h，并發癥的發生率6.98%。而對照組患者的手術時間（96.26±43.25）min，術中出血量（198.56±53.69）mL，患者平均住院時間（14.26±2.58）d，并發癥的發生率13.95%，與對照組患者采用傳統的開腹手術治療相比較，在手術時間、術中出血量、平均住院時間以及并發癥的發生率上具有統計學意義（P<0.05）。并且在治療后的肝膽總管直徑上也有著明顯的差異。通過本次研究足以證明腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效優于傳統開腹手術，與相關文獻報道相一致[13]。

腹腔鏡聯合膽道鏡在臨床上主要適用于以下特征患者，包括膽總管直徑>8 mm，同時是原發性或者是繼發性的肝膽結石患者，結石的位置及數量并沒有具體的要求，只要結石松動且能夠用石網或者碎石后能夠取出者都可以采用此手術治療[14]。最后，值得注意的是，對于有上腹部手術病史的患者在進行腹腔鏡手術時需要慎重考慮。

在進行兩鏡聯合手術時，應該注意以下幾個問題：切開的總管位置應該位于膽總管前壁正中位置，利于膽道鏡的取石以及膽管最后的縫合；在術中取石主要采用顯微膽道鏡以及取石網籃，若遇到結石比較大或者是位置特殊的患者，應該采用碎石網籃；將結石取出后，根據膽總管的位置，將T管置入膽管中，對T管的縫合應該按照上下方各2針的原則，在縫合時，用3～0可吸收線，縫合針距離一般不超過3 mm，對T管進行縫合后，應該檢查其是否有膽漏現象；對于全身情況比較差或者處理比較復雜的肝外膽管結石患者，不提倡一次取盡結石，可以將T管留置于手術之后6～8周，經T管竇道進行膽道鏡取石。

綜上所述，肝膽管結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行綜合治療，能夠縮短住院時間，減少術中出血量，降低并發癥的發生率，同時具有安全可靠、微創等優點，可做為治療肝膽管結石的首選手段，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王剛. 肝膽管結石腹腔鏡聯合膽道鏡治療的效果觀察[J]. 中國醫藥指南，2013，11（4）：564-565.

[2] 周金銘，田淑萍. 腹腔鏡和膽道鏡在膽總管探查術中的應用體會[J]. 中國實用醫藥，2012，7（11）：37-38.

[3] 劉天錫，方登華，楊浩雷. 腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石[J]. 中華肝膽外科雜志，2012，18（8）：605-607.

[4] 黃震宇. 腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療原發性肝膽管結石的臨床療效分析[J]. 吉林醫學，2012，33（31）：6789-6790.

[5] 李博偉. 腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療38例原發性肝膽管結石的臨床分析[J]. 大家健康（下旬版），2013，1（5）：867-868.

[6] 羅賢武，李志明. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石50例臨床分析[J]. 中外醫療，2010，29（12）：68-69.

[7] 向黎明. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J]. 中外醫學研究，2012，10（19）：21-22.

[8] 何文娟. 雙鏡聯合治療膽總管結石86例護理配合[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（14）：63-64.

[9] 李漢智. 腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石中的臨床效果觀察[J].中國醫學創新，2013，12（11）：86-87.

[10] 羅威況，丁華. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療50例肝膽管結石臨床分析[J]. 醫藥前沿，2012，8（9）：326-327.

[11] 詹舜堯，文國軍. 采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石效果觀察[J]. 中外醫學研究，2012，10（27）：12-13.

[12] 陳培龍，金大社，郭海. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析[J]. 中國當代醫藥，2012，19（15）：37-38.

[13] 黃昌州，胡海，趙中辛，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 中國普通外科雜志，2008，17（2）：114-116.

[14] 徐正濤，范育林，阮本良. 腹腔鏡和纖維膽道鏡聯合治療肝外膽管結石[J]. 安徽醫學，2009，30（7）：814-815.

（收稿日期：2013-07-02）