Evans綜合征12例臨床分析

[摘要] 目的 分析Evans綜合征的臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析12例Evans綜合征患者的臨床資料。 結(jié)果 12例Evans綜合征患者中8例為原發(fā)性，起始用激素治療有效率75%（6例），其中4例復(fù)發(fā)，加用免疫抑制劑后有效，其他2例單用激素治療無效的病例聯(lián)合免疫抑制劑緩解。3例是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，用甲強(qiáng)龍沖擊聯(lián)合免疫抑制治療均有效，1例繼發(fā)于B細(xì)胞淋巴瘤，用化療有效。 結(jié)論 Evans綜合征要警惕淋巴腫瘤的可能性，在治療上加用免疫抑制劑是必要的。

[關(guān)鍵詞] Evans綜合征；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑

[中圖分類號(hào)] R556.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0155-02

1951 年 Evans 首次定義了Evans 綜合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性貧血（AIHA）及免疫性血小板減少（ITP）同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)伴有免疫性白細(xì)胞減少的這類自身免疫性疾病[1]。Evans綜合征相對(duì)少見，僅占所有以特發(fā)性血小板減少性紫癜和（或）自身免疫溶血性貧血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans綜合征的病人還是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文現(xiàn)將我院2008年1月～2013年1月間收治的12例Evans綜合征病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例為1：3，年齡15～50歲，中位數(shù)為28歲。以上病例均符合自身免疫溶血性貧血及免疫性血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有貧血表現(xiàn)，其中輕度貧血（HB>90 g/L）2例，中度貧血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度貧血（HB<60 g/L）2例。有出血表現(xiàn)的9例，均有皮膚黏膜出血，月經(jīng)過多3例，無內(nèi)臟出血。皮膚鞏膜黃染10例。肝脾淋巴結(jié)腫大1例，單純淋巴結(jié)腫大1例，單純脾腫大2例。有非出血皮疹3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血液學(xué)一般檢查 （同時(shí)具備AIHA及ITP時(shí)的血液學(xué)檢查）。見表1。

表1 血液學(xué)一般檢查（同時(shí)具備AIHA及ITP時(shí)的血液學(xué)檢查）

1.3.2 自身抗體、免疫學(xué)相關(guān)檢查及影像學(xué)檢查 所有病例Coomb's試驗(yàn)均陽性，均給予自身免疫抗體檢查，其中抗核抗體（ANA）陽性有7例，抗dsDNA陽性有3例，抗Sm抗體陽性有1例，抗SSA陽性2例，抗SSB陽性1例。診斷為淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴結(jié)腫大。有重度貧血的2例病人腹部彩超提示脾大。

1.3.3 血細(xì)胞形態(tài)學(xué) 外周血形態(tài)：所有病例外周血紅細(xì)胞形態(tài)均有異常，12例患者均可見到橢圓形紅細(xì)胞，5例可見到有核紅細(xì)胞。3例可見到Howell-Jolly小體。骨髓形態(tài)學(xué)：骨髓增生明顯活躍8 例（67%），增生活躍 4 例（33%），無增生低下者。粒紅比例0.15～2.5：1；巨核細(xì)胞增生，介于（7～388）個(gè)/片，中位數(shù)102個(gè)/片，巨核細(xì)胞嗜堿性較強(qiáng)，分葉減少，產(chǎn)板減少。

2 結(jié)果

2.1 起病及病因?qū)W

以ITP先起病，此后并發(fā)AIHA的有2例，時(shí)間分別為6個(gè)月及11個(gè)月。其余10例為同時(shí)出現(xiàn)ITP及AIHA。在此12例病例中原發(fā)性Evans綜合征8例（66.7%），繼發(fā)性Evans綜合征4例（33.3%），其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，B細(xì)胞淋巴瘤1例。

2.2 治療

8例原發(fā)性Evans綜合征的病例起始均給予激素治療[相當(dāng)于（1～2 mg/kg）潑尼松]，6例（占75%）在1個(gè)月內(nèi)血象完全恢復(fù)，血象開始上升時(shí)間為5～10 d，中位數(shù)7 d，完全恢復(fù)時(shí)間14～26 d，中位數(shù)20 d。2例患者用上述劑量激素治療2周后未有上升，給予加用長(zhǎng)春新堿（2 mg，每周1次）用后分別5 d及7 d開始上升，用2次長(zhǎng)春新堿后血象回復(fù)正常。上述8例患者血象恢復(fù)后將激素減量，隨訪時(shí)間介于1～3年，未用長(zhǎng)春新堿的6例患者在激素減量過程中有4例復(fù)發(fā)，給予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能夠再次緩解。另2例應(yīng)用長(zhǎng)春新堿的病例隨訪過程中未復(fù)發(fā)。3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例給予甲強(qiáng)龍（0.5 g qd連用3 d）沖劑治療，此后予潑尼松1 mg/kg維持，血象在3～5 d開始上升，7～14 d恢復(fù)正常。1例患者合并腎臟損害，同時(shí)予環(huán)磷酰胺沖擊（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），隨訪1～1.5年，目前無復(fù)發(fā)。1例B細(xì)胞淋巴瘤病例在淋巴瘤確診前有Evans綜合征有1年，用激素治療，確診淋巴瘤時(shí)Evans綜合征復(fù)發(fā)，給予R-CHOP方案化療1個(gè)療程后緩解，目前在化療中。

3 討論

Evans綜合征被定義為同時(shí)或續(xù)貫出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少的綜合征，其發(fā)病機(jī)制與自身抗體破壞有關(guān)，當(dāng)然部分也與細(xì)胞免疫有關(guān)，這決定了其臨床表現(xiàn)及治療與免疫有關(guān)。

Evans綜合征的最主要表現(xiàn)為血紅蛋白及血小板同時(shí)減少，在臨床上出現(xiàn)此類表現(xiàn)的疾病有多種，包括再生障礙性貧血、白血病、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血及脾功能亢進(jìn)等。在鑒別上我們首先判斷它具有溶血的特征（網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、間接膽紅素上升及乳酸脫氫酶增多，在形態(tài)學(xué)上可見紅細(xì)胞出現(xiàn)異常形態(tài)，骨髓細(xì)胞學(xué)提示是增生性骨髓象，未見到明顯幼稚細(xì)胞），其次，該病具有自身免疫，尤其體液免疫異常的特征（抗人球蛋白試驗(yàn)陽性、補(bǔ)體、免疫球蛋白及自身抗體等），最后在治療上用激素及免疫抑制劑有效可進(jìn)一步佐證。我科收治的12例患者均給予上述方面的檢查，其實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)如上所述。

Evans綜合征也有可能是其他疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)，比如自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故對(duì)診斷Evans綜合征患者要進(jìn)一步進(jìn)行上述疾病的篩查，尤其是淋巴瘤，這是因?yàn)镋vans綜合征的診斷時(shí)間往往早于淋巴瘤，我科所報(bào)的間隔時(shí)間為1年，據(jù)國(guó)外報(bào)告有8年的[2]，所以對(duì)Evans綜合征的患者一定要隨訪。

在治療上我們首選激素，起始有效率我科為75%，但國(guó)外有報(bào)道可達(dá)100%。但用激素治療容易復(fù)發(fā)，我科用激素治療6例，其中4例復(fù)發(fā)，占66.6%，復(fù)發(fā)率較高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]，復(fù)發(fā)后我科選用的免疫抑制劑為長(zhǎng)春新堿及硫唑嘌呤治療均有效。但國(guó)外報(bào)道推薦的一線免疫抑制治療為環(huán)孢素[6]，鑒于費(fèi)用及不良反應(yīng)我科未選用。此外，對(duì)用激素及免疫抑制劑治療效果不佳或者復(fù)發(fā)的病例，國(guó)外報(bào)道可行多藥聯(lián)合治療或者用CD20單克隆抗體或者促血小板生成劑治療[7-9]，這為我們提供了該類疾病治療參考。對(duì)于繼發(fā)性Evans綜合征的病例，要根據(jù)具體的病因進(jìn)行治療，我科12例患者中4例為繼發(fā)性，其中3例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為淋巴瘤，我們均根據(jù)原因分別用相應(yīng)方案治療原發(fā)病，Evans綜合征亦隨之緩解。但值得注意的是繼發(fā)于淋巴瘤的Evans綜合征，通常是Evans綜合征先于淋巴瘤較長(zhǎng)一段時(shí)間出現(xiàn)，易被忽視導(dǎo)致病情延誤診治，對(duì)于具有與淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴結(jié)腫大）要注意必要時(shí)行組織活檢以提高淋巴瘤的早期診斷。另外還有Evans綜合征轉(zhuǎn)為急性髓系白血病的報(bào)道[10]，故一定要?jiǎng)討B(tài)隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Evans RS，Takahashi K，Duane RT，et al. Primary thrombocytopenic purpura and acquired haemolytic anemia；evidence for a common etiology[J]. Arch Int Med，1951，93（1）：341-344.

[2] Michel M，Chanet V，Dechartres A. The spectrum of Evans syndrome in adults：new insight into the disease based on the analysis of 68 cases[J]. Blood，2009，114：3167-3172.

[3] 王武，劉林，李俊，等. 干燥綜合征伴Evans綜合征1例[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（9）：805-806.

[4] Costallat GL，Appenzeller S，Costallat LT. Evans syndrome and systemic lupus erythematosus：clinical presentation and outcome[J]. Joint Bone Spine，2012，79（4）：362-364.

[5] 董恂瑋，張立鵬，趙玉平，等. 84例成人Evans綜合征臨床資料分析[J]. 中華血液學(xué)雜志，2010，31（7）：475-477.

[6] Norton A，Roberts I. Management of Evans syndrome[J]. Br J Haematol，2006，132（2）：125-137.

[7] Kashif M，Qureshi A，Khrshid M，et al. Successful use of rituximab in Evans syndrome and refractory immune thrombocytopenic purpura[J]. J Pak Med Assoc，2010，60（1）：64-65.

[8] Gonzalez-Nieto JA.The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab[J]. Lupus，2011，20（12）：1321-1323.

[9] Ruiz-Arquelles GJ，Ruiz-Delgado GJ，Velázquez-Sánchez-de-Cima S，et al. Simultaneous romiplostin，eltrombopag，and prednisone were successful in severe thrombocytopenia of Evans syndrome refractory to hydrocortisone，splenectomy，intravenous IgG，and rituximab[J]. Hematology，2013，18（3）：175-177.

[10] 王冬梅，李英華，谷巍. Evans綜合征轉(zhuǎn)化為急性髓細(xì)胞性白血病M1一例報(bào)告[J]. 天津醫(yī)學(xué)，2012，40（10）：1086-1087.

（收稿日期：2013-06-13）