兩種不同三聯手術方法治療白內障合并青光眼的臨床觀察

[摘要] 目的 觀察兩種不同三聯手術方法治療白內障合并青光眼的臨床效果。 方法 2009年10月～2012年12月診治青光眼合并白內障患者78例（91眼），隨機數字表法分為白內障超聲乳化+人工晶狀體植入+小梁切除術（超聲乳化三聯術）組38例（43眼），小切口白內障囊外摘除+人工晶體植入+小梁切除術（小切口囊外三聯術）組40例（48眼），對照兩組患者術后并發(fā)癥、術后1個月視力、眼壓及濾過泡情況。 結果 兩組三聯手術均未出現角膜失代償、前房出血、低眼壓、后囊破裂、玻璃體脫出、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、脈絡膜視網膜脫離等并發(fā)癥，超聲乳化三聯術組術后早期發(fā)生角膜后彈力層皺褶7眼，前房纖維性滲出5眼，小切口囊外三聯術組分別為8例、6例，兩組比較無統(tǒng)計學意義。兩組濾過泡多為Ⅱ型彌漫扁平型， 均具有良好的控制眼壓和恢復視力的作用。 結論 超聲乳化三聯術和小切口囊外三聯術均是治療青光眼合并白內障安全、有效、經濟的手術方式，對經濟困難或高齡硬核不宜超聲乳化的白內障患者施行小切口囊外三聯術治療是比較理想的手術方式，值得在基層醫(yī)院開展。

[關鍵詞] 白內障合并青光眼；超聲乳化摘除+人工晶狀體植入+小梁切除手術；小切口囊外摘除+人工晶體植入+小梁切除術

[中圖分類號] R775；R776.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0150-02

青光眼合并白內障是眼科常見病和多發(fā)病，兩者常伴發(fā)，是老年人常見的致盲性眼病[1]，手術方法很多。觀察我院2009年10月～2012年12月診治的青光眼合并白內障患者，對比兩種不同三聯手術方法治療的近期療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2009年10月～2012年12月診治的青光眼合并白內障患者78例（91 眼），其中男37例（40眼），女41例（51眼）；年齡42～79 歲，平均（60.8±2.3）歲。患者按照隨機數字表法分為超聲乳化三聯術組與小切口囊外三聯術組，超聲乳化三聯術組38例（43眼），小切口囊外三聯術組40例（48眼）。術前視力光感～0.12，入院時眼壓25～75 mmHg。經超聲及眼科檢查無其他影響視力的眼病，并排除有眼外傷及糖尿病等疾病史的患者。

1.2 術前準備

所有患者術前常規(guī)進行視力、視功能檢查、眼壓、房角鏡檢查、角膜曲率及眼部A/B超，計算人工晶狀體度數。

1.3 手術方法

①超聲乳化三聯術組：手術前控制眼壓20 mmHg以下，眼壓過高的患者可全身給予20%甘露醇250 mL靜點，使眼壓快速下降達到手術要求范圍。術前2天停用縮瞳劑，術前30 min托吡卡胺眼水散瞳，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因注射液3 mL行Tenon’s麻醉及丙美卡因滴眼液表面麻醉，做以穹隆為基底的球結膜瓣，以上方虹膜根部卷縮明顯處為中心，以角膜緣為基底做3 mm×4 mm×4 mm梯形鞏膜瓣，于鞏膜瓣下穿刺進入前房，3點位輔助切口，注入黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化碎核，I/A自動灌注，吸凈皮質，囊袋內注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內，切除1 mm×2 mm小梁組織，并切除相應虹膜根部，恢復瞳孔，I/A注吸凈黏彈劑，縫合板層鞏膜瓣角2針，埋藏線結，內翻縫合結膜瓣，確定無漏、前房深淺適中后術畢。②小切口囊外三聯術組：局麻同上﹑作以穹窿部為基底結膜瓣，上方鞏膜作以角膜緣為基底3 mm×4 mm的1/2層厚三角形鞏膜瓣，用隧道刀沿鞏膜瓣角膜緣切口向右側做2 mm隧道至透明角膜內1 mm，鞏膜隧道下穿刺進入前房，3點位做輔助切口，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分離，擴大內切口至6 mm，娩出晶狀體核，行雙手手動注吸前房及囊袋里的晶體皮質，囊袋內注入黏彈劑，將人工晶體植入囊袋內，切除1 mm×2 mm小梁組織，并切除相應虹膜根部，恢復瞳孔，雙手手動注吸凈黏彈劑，10-0尼龍線縫合板層鞏膜瓣角一針，鞏膜瓣底部右側一針，埋藏線結，嚴密內翻縫合結膜瓣，確定無漏、前房深淺適中后術畢。兩組術后全身靜點抗生素預防感染治療，眼局部給予典必殊、普拉洛芬眼水和托吡卡胺眼水點眼。

1.4 術后隨訪

對所有患者進行眼前節(jié)裂隙燈檢查，對照兩組并發(fā)癥、術后1個月矯正視力、眼壓、濾過泡情況。

2 結果

根據SPSS統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 兩種手術患者一般臨床資料

見表1。

表1 兩種手術患者的一般比較資料

2.2 術前與術后1個月視力以及眼壓比較

超聲乳化三聯術組術后視力平均提高（0.48±0.13）（t=-13.96，P<0.05），眼壓降低（19.79±5.05）mmHg（t=13.28，P<0.05）；小切口囊外三聯術組術后視力平均提高（0.47±0.11）（t=-14.07，P<0.05），眼壓降低（22.52±6.44）mmHg（t=15.48，P<0.05）。兩組患者術前與術后視力、眼壓檢測結果具有顯著性差異，即術后1個月兩組患者的視力（最佳矯正）均較術前視力明顯提高，眼壓有效控制。

2.3 兩種手術術后視力、眼壓比較

見表2。

表2 兩種手術術后視力、眼壓結果（x±s）

2.4 術后濾過泡情況

根據Kmnfeld[2]分類，術后隨訪早期兩組功能性濾過泡明顯隆起、彌散，術后1個月兩組均無非功能性濾過泡（Ⅲ、 Ⅳ型）。

2.5 術后并發(fā)癥

兩組三聯手術均未出現角膜失代償、前房出血、低眼壓、后囊破裂、玻璃體脫出、睫狀環(huán)阻塞性青光眼、脈絡膜視網膜脫離等并發(fā)癥，超聲乳化三聯術組術后早期發(fā)生角膜后彈力層皺褶7眼，前房纖維性滲出5眼；小切口囊外三聯術組分別為8例、6例，兩組比較無差異。兩組隨訪時間為1個月，均具有良好的控制眼壓和恢復視力的作用。

3 討論

眾所周知， 青光眼與白內障的發(fā)生與發(fā)展有著密切的關系[3]，長期使用抗青光眼藥物以及抗青光眼手術術后并發(fā)癥都會促進白內障迅速發(fā)展； 膨脹期和過熟期白內障亦可繼發(fā)青光眼，如果不能及時對病變進行處理，會在短時期內造成患者病變眼的失明，這也是老年性白內障治盲的主要原因[4]。傳統(tǒng)方法采用先行單純?yōu)V過手術解決高眼壓問題，術后往往會加速白內障發(fā)展或者因混濁增厚的晶狀體導致術后前房形成遲緩及惡性青光眼的發(fā)生。因此很多患者由于晶狀體混濁增厚，影響抗青光眼效果，在抗青光眼術后因白內障的發(fā)展視力下降需再次手術。兩次手術雖多能較好地控制眼壓，但患者需要承受心理和經濟上的雙重負擔。隨著眼科顯微技術逐日提升，各項技術日趨成熟，藥物療效逐步完善，均使三聯手術的成功率穩(wěn)步提升，一次手術解決兩個問題，植入人工晶體后，前房明顯增寬， 且周邊虹膜的膨隆狀態(tài)緩解， 部分房角可以得到重新開放， 使小梁網開放數量增多，房水的引流有所增加[5]，進而降低眼壓提高視力。本次的回顧分析中兩組聯合手術的操作并不復雜，患者術后恢復較快，不僅術后角膜水腫及前房炎癥反應均較輕，而且減少了患者的痛苦和經濟負擔。三聯手術避免了多次手術造成的眼部損傷，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率， 避免了濾過術后的白內障的發(fā)展[6]，取得滿意效果，因此，三聯手術不失為一種經濟、安全、有效的手術方式。本文超聲乳化三聯術組和小切口囊外三聯術組均是先完成人工晶體植入后，以黏彈劑保護角膜內皮、維持前房，再做小梁組織和虹膜的切除，在一定程度上減少術后濾過泡的瘢痕化，術后未出現超聲乳化三聯手術較囊外摘除三聯手術濾過泡失敗率高[7]的情況，提高了濾過泡的成功率，并具有手術創(chuàng)傷小、術中前房穩(wěn)定以及相對封閉式操作的特點[8]，可有效地避免傳統(tǒng)濾過手術中因眼壓驟降而引起的許多并發(fā)癥，同時對虹膜激惹少，眼內反應輕；另外三聯手術切口小、縫線少，減少了術后感染和濾過泡瘢痕化的發(fā)生，增加了長期濾過效果[9]，而且術后1個月矯正視力平均提高接近0.5，眼壓控制在正常范圍內，均能良好地控制眼壓和恢復視力。曾有文獻報道小切口白內障囊外摘除人工晶狀體植入聯合抗青光眼手術與白內障超聲乳化人工晶狀體植入聯合抗青光眼手術的治療效果并無顯著差異[10]。小切口囊外三聯術不需用昂貴的儀器和精湛的技術，對經濟困難或高齡硬核不宜超聲乳化的白內障患者施行小切口囊外三聯術治療不失為一種比較理想的手術方式，值得在基層醫(yī)院開展。

[參考文獻]

[1] 王偉. 三聯手術治療青光眼合并白內障52例臨床觀察[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（13）：35-36.

[2] 張慧，董健鴻. 兩種手術方式治療閉角型青光眼合并老年性白內障的臨床觀察[J]. 現代預防醫(yī)學，2011，38（13）： 2657-2659.

[3] 沈萍，陳惠英. 高眼壓青光眼白內障三聯手術的臨床觀察[J]. 國際眼科雜志，2009，9（10）：1965-1966.

[4] 趙堪興，楊培增. 眼科學[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：89-91.

[5] 劉梅英. 三聯手術治療老年白內障并急性閉角型青光眼的臨床分析[J]. 醫(yī)藥論壇，2010，31（23）：80-81.

[6] 張茂菊，李家璋，李紅艷，等. 三聯手術治療青光眼合并白內障的臨床觀察[J]. 國際眼科雜志，2010，10（6）：1136-1137.

[7] 于凌. 超聲乳化三聯手術治療白內障青光眼140例臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，22（14）：286-287.

[8] 周小平，鄺國平，譚湘連，等. 不同切口青光眼白內障三聯手術對角膜內皮細胞的影響[J]. 國際眼科雜志，2009，9（5）：980-982.

[9] 龔海燕. 兩種不同三聯手術方法治療白內障合并青光眼的效果比較[J]. 中國現代醫(yī)生，2010，48 （27）：122-123.

[10] 呂明，孫凡宏. 三聯術與單純小梁切除術治療原發(fā)閉角型青光眼的療效觀察[J]. 國際眼科雜志，2010，10（7）：1305-1306.

（收稿日期：2013-04-18）