股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素分析與對策

[摘要] 目的 探討空心加壓螺釘治療股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素。 方法 回顧性分析隨訪資料完整的133例新鮮股骨頸骨折患者，均用空心加壓螺釘內固定。對患者資料運用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，即對術前、手術期、術后各項可控制性因素與股骨頭壞死相關性分析。 結果 133例患者獲12～60個月隨訪，平均45.2個月。12例出現股骨頭壞死，壞死率9%，壞死發生時間為術后13～51個月。 結論 可控制性因素對股骨頸骨折后股骨頭壞死影響顯著，加強可控制性因素的認識與處理，是減少股骨頭壞死的有效方法。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；股骨頭壞死；可控制性因素；空心釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0113-02

股骨頸骨折是骨科常見病，是較高能量的重度骨損傷，發生率約占全身骨折的3.6%[1]。股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死率各家報道相差甚大，國內多數報道壞死率7.6%～33%[2]。近年來對股骨頸骨折后股骨頭壞死的多因素分析報道較多，而針對可控制性因素的分析報道較少。為提高對可控制性因素的認識和處理能力，降低股骨頭缺血壞死率，回顧性分析我院133例隨訪資料完整的股骨頸骨折患者，研究可控制性因素與股骨頸骨折后股骨頭壞死的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組133例均為2003年2月～2008年2月我院收治的新鮮股骨頸骨折患者，男65例，女68例，年齡24～71歲，平均51.2歲。其中<40歲29例，40～60歲74例，>60歲30例。按左右側分：右側74例，左側59例。按骨折Garden分型：Ⅰ型4例，占3.0%；Ⅱ型25例，占18.8%；Ⅲ型79例，占59.4%；Ⅳ型25例，占18.8%。受傷至手術時間3～48 h，平均6.9 h。手術方式：閉合復位96例，切開復位37例，未行植骨。均空心加壓螺釘內固定。隨訪時限12～60個月，平均45.2個月。

1.2 納入標準

①入院急診手術的新鮮股骨頸骨折患者；②臨床資料和隨訪資料完整，隨訪時間>40個月；③傷前無患肢髖關節明顯疼痛與活動受限；④無長期服用激素類藥物史，無嚴重內科疾病。

1.3 判斷標準

①骨折不愈合標準：術后達到或超過12個月，X線片骨折間隙仍清晰。②股骨頭缺血壞死標準：術后X線片示股骨頭硬化、密度不均、囊性變等改變。

1.4 研究方法

采用病歷復習、問卷調查、門診隨訪的方法。以時間為順序分為術前、手術期和術后三個可控制階段。對比術前、術后X線片，分析術前可控制因素（轉運方式、受傷至手術時間、髖關節穿刺減壓）、手術期可控制因素（術式選擇、Garden對線指數[3]、復位次數）、術后可控制因素（術后疼痛、慎用止血藥、下地負重時間）與股骨頭壞死的關系。

1.5 統計學處理

采用SPSS 1O.0統計學軟件進行統計分析，對各項可控制因素與股骨頭壞死之間進行單因素χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組133例，股骨頸骨折中5例未愈合，愈合率96.2%；12例股骨頭缺血壞死，股骨頭壞死率9%。壞死發生時間為術后13～51個月。術前、手術期及術后可控制因素與股骨頭壞死密切相關。

2.1 術前可控制因素與股骨頭壞死相關性

不同轉運方式、受傷至手術時間及髖關節穿刺減壓與股骨頭壞死經χ2檢驗，差異有統計學意義（P < 0.05）。股骨頸骨折后固定轉運、早期手術及關節穿刺減壓能降低股骨頭壞死率。見表1。

表1 術前可控制因素與骨折愈合、股骨頭壞死

2.2 手術期可控制因素與股骨頭壞死相關性

Garden對線指數：Ⅰ級、Ⅱ級股骨頭壞死率明顯低于Ⅲ、Ⅳ級，差異有統計學意義（P=0.027<0.05）；Ⅲ級股骨頭壞死率與Ⅳ級差異無統計學意義（P > 0.05）。股骨頸骨折后應盡可能閉合復位，Garden對線指數達到Ⅰ、Ⅱ級和復位次數少均能減少股骨頭壞死發生。見表2。

表2 手術期可控制因素與骨折愈合、股骨頭壞死

注：P*（Ⅰ、Ⅱ級與Ⅲ、Ⅳ級）<0.05；P▼（Ⅲ級與Ⅳ級）>0.05

2.3 術后可控制因素與股骨頭壞死的相關性

術后控制疼痛、合理下地負重時間及慎用止血藥能有效減少股骨頭壞死。見表3。

3 討論

3.1 術前可控制因素與股骨頭缺血壞死

術前可控制因素指傷后轉運方式、受傷至手術時間、穿刺減壓。股骨頸骨折院前與術前轉運方式不為人們重視，目前尚無作為影響因素的研究報道。本研究中股骨頸骨折固定轉運股骨頭壞死率3.1%，明顯低于無固定轉運，提示股骨頸骨折后應予以有效固定。轉運時維持骨折部位相對固定，減少骨折斷端位移，防止骨折端對血管進一步損傷，有效保護股骨頭殘留血運；固定后減輕局部疼痛，避免血管痙攣，保護股骨頭殘留血供，減少股骨頭壞死。因此要重視股骨頸骨折的院前及術前轉運，做好科普及培訓工作。

早期手術明顯減少股骨頭壞死。對受傷至手術時間，Vertelis等[4]在回顧372例GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者的療效后認為手術延遲將使療效惡化。本研究中患者受傷至手術時間為3～48 h，平均6.9 h，故以6 h為界分組。有研究表明：股骨頸骨折后6～8 h內手術能減少股骨頭缺血性壞死發生[5]，本研究驗證了這一結論。我院對無手術禁忌證股骨頸骨折患者規范化急診手術，傷后6 h內手術患者股骨頭壞死率3.2%，總壞死率9%，隨時間延長壞死率增加的變化趨勢與國內外相關報道一致。國內多數報道壞死率7.6%～33%。本組病例股骨頭壞死率低，分析認為：由于珠三角地區交通便利，患者在傷后較短時間內到醫院接受手術，是股骨頭壞死率低于其他地區的原因。空心加壓螺釘治療股骨頸骨折始于上世紀80年代。隨著經驗積累，技術日趨成熟使急診手術治療具備技術條件。早期手術是降低股骨頸骨折后股骨頭壞死的可控制性因素之一。

關節穿刺減壓有效降低股骨頭壞死率。本研究中行關節穿刺持續引流患者股骨頭壞死率2.6%，低于未行穿刺引流患者。術前常規髖關節穿刺持續負壓引流，降低關節內壓力，緩解關節內血腫造成的血管壓迫、扭曲。關節穿刺減壓對血管起到早期保護作用，樹立搶救關節血管黃金時間理念，早行關節穿刺減壓，能有效減少股骨頭壞死。

3.2 圍手術期可控因素與股骨頭壞死

對術式選擇本研究顯示：閉合復位壞死率明顯低于開放復位，兩次以下的復位與Garden對線指數Ⅰ～Ⅱ級復位者股骨頭壞死率低。在手術期可控制因素中，強調Garden指數力爭達Ⅰ～Ⅱ級。有文獻報道：復位情況差的患者股骨頭缺血性壞死的發生率高[6]。骨折端對位對線不理想，使殘存股骨頭血供遭剪應力破壞，不能保護殘存血供。良好復位后部分已破壞血供可通過在股骨頸表面以爬行方式重新建立，使股骨頭重獲新的血供，減少股骨頭缺血壞死。因此我們認為須重視復位質量，力求少的復位次數達到解剖復位。我們認為在兩次復位不成功時，為保護殘存血供應切開復位有效固定。

3.3 術后可控制因素與股骨頭壞死

控制術后疼痛，減輕或避免血管痙攣；術中止血徹底，術后慎用止血藥，利于血管再生，降低股骨頭壞死率。有文獻報道：早期可限量負重，中后期應推遲完全負重時間，可降低股骨頭壞死率[7]。術后過早下地負重行走，增加螺釘的抗壓力和骨折端剪切力，不利于殘存血管保護與再生。長期臥床導致骨骼質量下降，易產生拔釘，難以維持有效固定，影響血管再生。術后穿丁字鞋4周防下肢旋轉，2周后扶雙拐下地逐漸負重行走防止骨質丟失，維持有效固定，減少股骨頭壞死。

在股骨頸骨折后股骨頭壞死諸多因素中，只有重視能夠作為臨床的可控制性因素，才能有效降低股骨頭壞死率。本研究不做最大因果關系的分析，通過對不同時期可控制性因素與股骨頭壞死相關性進行探討，總結相應對策，為股骨頸骨折治療提供參考。可控制性因素對股骨頸骨折后股骨頭壞死影響顯著，加強可控制性因素的認識與處理，是減少股骨頭壞死的有效方法。

[參考文獻]

[1] 王健智，張紅. 股骨頸骨折與愈合的力學環境[J]. 中醫正骨，2000，12（4）：55.

[2] 趙德偉. 股骨頭缺血性的修復與再造[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2008：35.

[3] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐. 實用骨科學[M]. 第3版. 北京：人民軍醫出版社，2005：692.

[4] Vertelis A，Petrulis A，Jermolajevas V. Treatment outcome in femoral neck fractures[J]. Medicina，2002，38（5）：505-509.

[5] Manninger J，Kazar G，Fekete G，et al. Significance of urgent （within 6 h） interna1 fixation in the management of fractures of the neck of the femur[J]. Injury，1989，20（2）：101-105.

[6] 黃春林，朱虹. 股骨頸骨折內固定術后股骨頭缺血性壞死的發生及轉歸[J]. 現代診斷與治療，2012，23（10）：1768.

[7] 鄭明，李仁斌，林焱斌，等. 股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死的影響因素分析[J]. 福建醫藥雜志，2011，33（5）：35.

（收稿日期：2013-07-26）