電子喉鏡在困難咽喉異物取出術(shù)中的臨床體會(huì)

[摘要] 目的 探討電子喉鏡在困難咽喉異物取出術(shù)中的臨床運(yùn)用。 方法 2008年3月～2012年3月的4年間，我科在電子喉鏡介入下共處理困難異物97例。 結(jié)果 96例困難咽喉異物一次性經(jīng)電子喉鏡下成功取出。1例患者為假牙牙套且已部分進(jìn)入食道，最終食道鏡下取出。 結(jié)論 電子喉鏡具有視野廣而清晰無(wú)盲點(diǎn)，分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于困難咽喉異物的取出，更為準(zhǔn)確、方便。

[關(guān)鍵詞] 電子喉鏡；困難咽喉異物的取出

[中圖分類號(hào)] R766.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0110-03

咽喉異物屬耳鼻喉急癥，是耳鼻喉科醫(yī)生經(jīng)常碰到和需要解決的問(wèn)題。大部分異物取出較容易，常規(guī)間接喉鏡下即可輕松取出。但有一部分情況常規(guī)間接喉鏡下難以取出，我們稱之為“困難條件下異物”（以下均簡(jiǎn)稱困難異物）。就我科本組碰到的困難異物大致有：異物小，位置隱蔽；患者個(gè)人條件差，如放療后張口受限；老年性癡呆患者，無(wú)法配合間接喉鏡檢查及異物取出；長(zhǎng)期大量吸煙、喝酒，咽反射特別敏感，表面麻醉效果差；患者心理素質(zhì)差，間接喉鏡、拉舌檢查難以配合等。自從2008年我科引進(jìn)日本PENTAX電子喉鏡以來(lái)，我科組共處理困難異物97例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我科組于2008年3月～2012年3月的4年間共處理困難異物97例。具體情況如下：1）性別：男性病例46例，女性病例51例。2）年齡：10歲以下：1例；10～20歲：19例；20～50歲：57例；50歲以上：20例。其中最小年齡9歲，最大年齡86歲。3）具體部位：會(huì)厭谷47例，梨狀窩23例，舌根部26例，聲門上喉腔異物1例。4）異物種類：魚(yú)刺：92例；硬性雞、鴨等骨碎片3例；竹簽：1例；假牙牙套：1例。5）自身?xiàng)l件：正常體型、位置隱蔽，間接喉鏡下難以用常規(guī)異物鉗取出者57例；肥胖體型、間接喉鏡拉舌等難以配合不能暴露異物者35例；老年性癡呆患者2例；放療后張口受限患者3例。其中9歲患者喉咽部魚(yú)刺異物，由于恐懼、哭鬧不配合，無(wú)法配合表麻下電子喉鏡取出。經(jīng)家長(zhǎng)要求，予全麻下輔助帶壓舌板的開(kāi)口器，在電子喉鏡下成功將異物取出。其余95例（包括1例聲門上喉腔異物）困難異物，均于表面麻醉電子喉鏡下將異物成功取出。另1例男性86歲患者，進(jìn)食不慎，誤咽假牙牙套。電子喉鏡下見(jiàn)假牙牙套斜行橫跨，假牙牙套一端部分暴露右梨狀窩，另一端已進(jìn)食道。電子喉鏡下多次嘗試將異物取出，因電子喉鏡異物鉗小，無(wú)法成功夾緊抓牢，異物取出失敗。改全麻食道鏡下將異物成功取出。從我科組處理的上述情況分析，困難異物的發(fā)生無(wú)明顯年齡、性別差異。多有異物小、位置隱蔽等特點(diǎn)，異物種類多為魚(yú)刺，其次為硬性雞、鴨等骨碎片，竹簽、假牙牙套等異物較少。患者多有間接喉鏡下難以用常規(guī)異物鉗取出或患者體型肥胖，間接喉鏡檢查如拉舌、發(fā)“衣”等難以配合，異物不能暴露且多有咽反射特別敏感，心理素質(zhì)差或長(zhǎng)期大量吸煙、喝酒、表面麻醉效果差等表現(xiàn)。詢問(wèn)病史，大部分患者訴有進(jìn)食時(shí)講話、嬉笑、看電視等進(jìn)食時(shí)注意力不集中因素或患者自身?xiàng)l件，如放療后張口受限或神經(jīng)-精神因素、老年性癡呆等因素。

1.2 方法

1）術(shù)前麻醉：囑患者口含1%利多卡因膠漿約8～10 mL（小兒劑量按其體重相應(yīng)減少），告知患者應(yīng)及時(shí)示意自己的不良感覺(jué)，特別是否有胸悶、心悸、頭暈等感覺(jué)。如感覺(jué)咽喉發(fā)脹、增厚、口水難以下咽則為表面麻醉的正常反應(yīng)。患者口含膠漿時(shí)間約為6～8 min，個(gè)別患者適當(dāng)延長(zhǎng)。如患者感覺(jué)咽喉部有發(fā)脹、增厚感，則囑其吐出膠漿。然后再用配制好的1%丁卡因液噴射咽喉深部，左右兼顧，每次量約0.5 mL，囑患者口含3～5 min后吐出，每人約噴3次，敏感者1～2次即可。個(gè)別患者麻醉效果差，則需噴4～5次。但因注意丁卡因黏膜表面麻醉的極量為60 mg，盡量限制在40 mg以內(nèi)較為安全。且尚需作個(gè)體化考慮，不能一概而論，盡可能使用最小有效劑量，以免出現(xiàn)毒副反應(yīng)。患者如訴咽喉有發(fā)脹、增厚并有口水難以下咽感覺(jué)，說(shuō)明達(dá)到麻醉要求。2）具體術(shù)程：日本PENTAX電子喉鏡，具有配套電視視頻，連接負(fù)壓吸引器。患者取坐位，稍前傾，挺胸背直位。患者口含一次性帶孔牙套或單手紗布裹舌前端向前下方拉舌，自牙套孔或口內(nèi)輕巧導(dǎo)入電子喉鏡，注意邊觀察邊進(jìn)鏡，仔細(xì)尋找異物，操作過(guò)程中注意吸凈口腔分泌物，以免遺漏。清晰暴露異物后，另一助手根據(jù)異物形狀、大小選擇合適的異物鉗，并從電子喉鏡鏡孔中順勢(shì)導(dǎo)入異物鉗。電視視頻下準(zhǔn)確將異物夾緊抓牢，隨喉鏡一起緩慢退出。3）術(shù)后觀察：①應(yīng)再進(jìn)鏡觀察，如有明顯黏膜損傷及出血，應(yīng)立即止血等處理。②嚴(yán)密觀察丁卡因的毒副等異常反應(yīng)。本組在處理上述病例中有1例患者出現(xiàn)丁卡因毒副反應(yīng)，該患者長(zhǎng)期大量吸煙、喝酒，咽反射特別敏感，表面麻醉效果差，予耳鼻喉噴槍向咽喉深部噴射1%丁卡因液5次（總量約50 mg）后才達(dá)到麻醉效果。患者于異物取出術(shù)后約4分鐘出現(xiàn)心慌、胸悶、視物模糊，隨之口唇、面部紫紺，意識(shí)不清、全身抽搐表現(xiàn)，考慮丁卡因毒副反應(yīng)，予立即急查BP、HR、Rf、SpO2，即刻予靜脈注射安定、地塞米松、吸氧、輸液和利尿等治療，約40 min后病人轉(zhuǎn)為正常，故異物取出術(shù)后仍需嚴(yán)密觀察丁卡因的毒副等異常反應(yīng)尤為重要，以免重大意外事件發(fā)生。

2 結(jié)果

96例困難咽喉異物一次性在電子喉鏡下成功取出，其中95例在表面麻醉下成功取出；另1例為9歲小兒患者，因恐懼、哭鬧，無(wú)法配合，予全麻電子喉鏡下成功將異物取出。1例誤咽假牙牙套且牙套已部分進(jìn)入食道患者，經(jīng)電子喉鏡取出失敗，后改食道鏡下成功取出。

3 討論

電子喉鏡是繼間接喉鏡、直接喉鏡、纖維鼻咽喉鏡、硬管喉鏡后出現(xiàn)的又一新型喉部疾病診斷工具。其前端裝有微型圖像傳感器，鏡體柔軟，可曲性、導(dǎo)光性能好，具有放大功能，且視野廣而清晰無(wú)盲點(diǎn)，分辨率高，可看到喉部全貌，清楚顯示鼻、咽、喉的正常結(jié)構(gòu)及上述部位病變的位置及范圍，并能仔細(xì)觀察黏膜病變以及在纖維喉鏡下很難發(fā)現(xiàn)的微小隱匿病變，從而使疾病得到早期診斷和治療，提高鼻咽喉疾病診斷的準(zhǔn)確率；同時(shí)可保存圖文資料，打印圖片。我院耳鼻喉科引進(jìn)的日本PENTAX電子喉鏡系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于鼻、咽、喉甚至部分耳部疾患的診療中，特別是困難咽喉異物的取出更為準(zhǔn)確、方便。一般下列情況異物宜適合電子喉鏡下取出：1）間接喉鏡檢查有困難者，如咽部敏感、上切牙突出、舌體過(guò)高者；老年性癡呆患者，無(wú)法配合間接喉鏡檢查及異物取出等。2）一般直接喉鏡檢查不能耐受者，如牙關(guān)緊閉、頸椎強(qiáng)直、短頸，放療后，張口受限等。3）對(duì)咽喉部隱蔽或微小的異物的檢查及取出。但也應(yīng)掌握其禁忌證：上呼吸道急性炎癥伴有呼吸困難者、心肺有嚴(yán)重病變者及異物體積大，如假牙牙套等不宜電子喉鏡下取出。

注意事項(xiàng)：1）告知患者及家屬電子喉鏡異物取出術(shù)的操作方法、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如嘔吐、出血等和其他注意事項(xiàng)，解除患者的思想顧慮及恐懼，并告訴患者如何配合，進(jìn)鏡時(shí)囑患者深呼吸，避免吞咽，以免引起嘔吐。消除患者緊張情緒。2）麻醉應(yīng)充分、到位。表面麻醉是否到位，是電子喉鏡操作能否成功的關(guān)鍵。先用利多卡因膠漿口含，可減少丁卡因用量，再用1 %丁卡因常規(guī)行咽喉部黏膜表面麻醉，從而盡可能避免丁卡因的毒副反應(yīng)的發(fā)生。麻醉藥的用量應(yīng)注意個(gè)體化，具體用量以能夠達(dá)到麻醉要求即可。丁卡因過(guò)敏者可用2%利多卡因表麻。因丁卡因的滲透力強(qiáng)，噴霧黏膜表面麻醉時(shí)吸收速度快，用藥后約1～3 min即顯效，5～7 min達(dá)高峰，如達(dá)到麻醉要求后應(yīng)立即進(jìn)行電子喉鏡操作，如拖延時(shí)間，會(huì)影響麻醉效果，從而影響到手術(shù)能否成功。如無(wú)法配合表面麻醉的個(gè)別小兒患者，可考慮全麻。3）對(duì)丁卡因毒副反應(yīng)的預(yù)防和對(duì)策：因丁卡因的毒性為普魯卡因的16倍，要嚴(yán)格控制劑量和濃度。鼻、咽喉、氣管黏膜表面麻醉可用1%～2%溶液，一次劑量應(yīng)以限制在40 mg以內(nèi)為安全（本組曾有1例使用丁卡因50 mg出現(xiàn)毒副反應(yīng)的病例，同上述）；在丁卡因藥液中加用1：20萬(wàn)腎上腺素，因其收縮黏膜血管作用可延緩局麻藥吸收速度，有助于預(yù)防中毒；術(shù)前亦可應(yīng)用適量巴比妥類，有預(yù)防或減輕中毒反應(yīng)的功效；注意警惕有發(fā)生丁卡因中毒反應(yīng)的可能。一旦發(fā)生中毒應(yīng)立即停藥，維持呼吸、循環(huán)功能；面罩加壓吸氧，必要時(shí)靜注安定或硫噴妥鈉，以控制驚厥，嚴(yán)重者靜注琥珀膽堿后，施行氣管內(nèi)插管控制呼吸。4）注意邊觀察邊進(jìn)鏡仔細(xì)尋找異物，盡可能使異物暴露清晰。操作過(guò)程中應(yīng)輕柔，應(yīng)注意將分泌物吸除干凈，以免漏診。對(duì)唾液分泌過(guò)多影響視野及施用表麻后咽反射仍十分敏感的正常成年人，可于術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射魯米那 0.1 g，阿托品 0.5 mg。小兒酌減。注意鏡體盡量勿碰觸咽壁、舌根等周圍組織，以免引起患者嘔吐，影響操作。鏡體在咽喉腔內(nèi)應(yīng)輕巧前進(jìn)直達(dá)異物。根據(jù)異物形狀、大小選擇適合的異物鉗，并盡量選擇異物的易抓部位，電視視頻下異物鉗準(zhǔn)確將異物夾緊抓牢，隨喉鏡一起緩慢退出，切不可立即粗暴退出喉鏡，以免引起不必要的損傷。5）異物取出后，強(qiáng)調(diào)應(yīng)再進(jìn)鏡觀察。如有明顯黏膜損傷及出血，可予冰水或含腎上腺素的生理鹽水噴灑局部等止血處理。異物取出后仍需嚴(yán)密觀察丁卡因的毒副反應(yīng)，以防意外發(fā)生。術(shù)后如有黏膜破損及有急性炎性表現(xiàn)者則應(yīng)給予抗生素。術(shù)前因施用表面麻醉劑，術(shù)后原則上2 h內(nèi)應(yīng)禁食，且進(jìn)食前喝水無(wú)嗆咳后，方可緩慢、少量進(jìn)食流質(zhì)，并根據(jù)具體情況逐漸至普食。對(duì)個(gè)別全麻小兒患者，應(yīng)按全麻術(shù)后具體要求進(jìn)行。6）對(duì)患者訴有異物感，且有明確異物誤入史，但檢查時(shí)卻未能發(fā)現(xiàn)異物的病例，切不可輕易放過(guò)，而應(yīng)進(jìn)行多次不同方法及設(shè)備的檢查，必要時(shí)三維CT檢查。囑患者及時(shí)、密切隨診，隨訪期間盡量流質(zhì)飲食，必要時(shí)禁食，以免遺漏并引起嚴(yán)重并發(fā)癥。7）喉痙攣的應(yīng)急處理。進(jìn)行電子喉鏡操作的耳鼻喉醫(yī)師必須能夠掌握喉痙攣事件的處理。雖然喉痙攣事件在電子喉鏡的操作過(guò)程中的發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，特別是嚴(yán)重病例，必須爭(zhēng)分奪秒，稍有貽誤即可危及病人的生命。電子喉鏡室應(yīng)具備相應(yīng)急救設(shè)施和藥物并建立應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)配備急救箱、供氧設(shè)備等，以防喉痙攣等意外發(fā)生時(shí)有應(yīng)急、搶救措施。如萬(wàn)一發(fā)生喉痙攣，應(yīng)立即停止一切刺激和手術(shù)操作，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。立即面罩加壓純氧吸入，輕度喉痙攣輕提下頜可緩解。重度喉痙攣，緊急情況下可采用20號(hào)以上粗針環(huán)甲膜穿刺給氧并請(qǐng)求他人協(xié)助處理（如麻醉師等）。在吸氧的同時(shí)應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣消失，必要時(shí)氣管插管。

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（收稿日期：2013-07-08）