中醫診治慢性心力衰竭的臨床體會

2013-12-31 00:00:00崔英海

中國現代醫生 2013年30期

[摘要] 慢性心力衰竭簡稱為心衰，是心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因，以心悸、喘促、尿少、浮腫等為主要臨床表現的危重癥。心衰相當于中醫學中的喘證、痰飲、水腫、心悸等病范疇。本病本虛標實，陽氣虧虛為本，瘀血、痰飲、水濕內停為標。臨床用溫陽利水、化痰祛瘀平喘、益氣養血法，治療心衰獲得較好的療效。

[關鍵詞] 心力衰竭；心氣虛；中醫診治

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0097-02

中醫沒有心衰之名，其相關內容散見于中醫學的喘促、痰飲、水腫、心悸等病范疇。祖國醫學對心衰病的臨床表現及診治方面具有獨特的認識[1]。《素問·逆調論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”；《傷寒明理論》：“由水停心下，心為火而惡水，水既內停，心不自安，則為悸也”；《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”[2]。由上可以看出，陽虛水泛而發生的喘、悸、腫諸癥是歷代醫家認識到的心衰的主要見癥，這與現代醫學所述心衰以呼吸困難、咳喘、水腫等為臨床常見癥狀相一致。在心衰演變過程中，必累及他臟，或他臟病變也可累及心。《景岳全書》曰[3]“水腫乃肺脾腎三臟之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”臨床在中醫理論指導下，根據病人的不同主證，采用不同的治療方法。

1病因病機

心衰的病因分為內外因，外因多為風、寒、濕、熱等；內因多為飲食失宜、七情內傷、臟腑內傷[4]。本病的病因可溯源于心之諸病，如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹等，不外稟賦薄弱，外邪襲心，或勞傷六級，心用過度，日久不復，心體受損，心用耗竭，使氣血津液運行不利，奉養無權，形成本病基礎[5]。心衰每可因復感外邪、勞倦太過、情志刺激、妊娠分娩或過食咸寒等誘發加重，因此，外邪常為心衰發作的誘因，外邪反復侵襲，致病情進一步加重[6]。

心衰的最基本病機是心氣虛。本病病位主要在于心，與肺、腎密切相關，并可涉及肝、脾，氣、血、水相互為病，屬本虛標實之證。

2 主要臨床表現

2.1呼吸困難

呼吸困難是心衰患者的最常見的癥狀之一，其特點是呼吸急促，端坐倚息，不能平臥，動則尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫狀，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或潤，脈虛數或滑。此時的呼吸困難較所說之氣短憋氣程度為重為危。正如張景岳描述的[7]：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，而惟急促似喘，但得引長一息為快也。” 心衰的呼吸困難屬于“喘證”范疇。

2.2水腫

心衰患者通常兼有不同程度的水腫，主要表現為：膝以下水腫明顯，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸氣短，小便短，或伴有肝大腹水、胸水、心包積液等，舌暗淡，苔白滑，脈沉細。如同張仲景形容的[8]：“心水者，其身腫而少氣，不得臥，顫而躁，其人陰腫。”心衰的水腫屬于“陰水”范疇，為病情發展肺、脾、腎三臟陽氣虛衰所致。

2.3心悸

心衰患者往往有各種心律失常，常見的是房性早搏、室性早搏、心房纖顫、心動過速等，主要表現為心悸心慌、胸悶憋氣、氣短乏力、頭暈、失眠多夢、舌質暗紅、苔薄白或少苔、脈沉細或結代等。此時心衰屬于“心悸”范疇，因心之氣血兩虛、血不養神所致。

3 治則治法

3.1從肺失治節、氣不化水論治

心肺同居上焦，心病日久，可累及肺，肺病又可影響心氣。心水證心陽不足，勢必導致肺主治節失權，氣失宣降，水浸失布，甚則水瘀互結，凌心射肺，而見咳喘、心悸、胸痞、不能平臥等危象[9]。故凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣；治氣者，必先治肺。肺為水之上源，主一身之氣，肺氣宣降，則脾氣得升，腎氣得化，水津四布，其腫自消[10]。輕癥宜取瀉白散合五皮飲加杏仁、桔梗、紫蘇子、茯苓等宣氣肅肺，利水消腫；重癥則宜取葶藶大棗瀉肺湯之意，葶藶子質輕味淡，上行入肺，宣氣肅肺，既可瀉肺氣以咳喘，又可利水以治水腫；邪實者多與防己、椒目、大黃等同用；正虛者可配伍黃芪、黨參、白術類。

3.2從腎陽虛衰、水飲泛濫論治

心為陽臟，心陽根于腎陽[11]。心陽虛是心衰的基本病理變化。心陽虛日久則腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫導致水腫。本型本虛標實皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅速死亡。心衰進一步發展至重度心力衰竭，NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證[12]。治以溫陽補腎，利水消腫，方用真武湯加減。真武湯出自《傷寒論》，是溫陽利水方劑。《古今名醫方論》[13]趙羽皇評價真武湯為“真武一方，為北方行水而設。用三白者，以其燥能治水、淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱，必用為佐者何居？蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主？故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也。”

3.3從氣血虧虛、血不養神論治

心衰的發生是由于心臟長期受累，心之氣血陰陽虧損、久虛不復的結果[14]。心氣陽虧虛則無力運行血脈，影響心主血脈的功能；心陰血不足則血不養神，影響心主神志的功能，故見心神失養表現[15]。治以益氣養血，寧心安神。方用歸脾湯加減，方中人參、白術、黃芪、甘草之甘溫，補脾益氣；茯神、遠志、棗仁、龍眼、當歸之甘溫酸苦，補心養血。本方是氣血雙補，氣旺則血自生，血足則心有所養。

4典型病例

方某，男，69歲。患者半年前始感到氣喘，胸悶。近一周上述癥狀加重，走100米感到呼吸困難，胸部憋悶，夜間不能平臥，乏力，睡眠欠佳，大小便正常。舌質暗，苔白，脈沉細無力。血壓正常。患者否認高血壓病史，既往健康。心電圖示：心肌缺血，不除外急性期前間壁心肌梗死，不完全性左束支傳導阻滯。胸片示：1.心臟增大。2.雙肺紋理增強。中醫診斷：喘證（心氣虧虛，水飲泛肺）。西醫診斷：冠心病、慢性心力衰竭。治法：瀉肺平喘為主。處方：紫苑20 g，百部20 g，款冬花20，枇杷葉20 g，桑白皮30 g，葶藶子30 g，薏苡仁30 g，蘇子50 g，射干20 g，白芥子20 g，黨參30 g，白術30 g，茯苓20 g，黃芪30 g，大棗15 g，半夏10 g，陳皮10 g，貝母30 g，桔梗20 g，杏仁10 g，地骨皮20 g。7劑，水煎服，每日1劑。西藥給予單硝酸異山梨酯片，40 mg，日一次，口服。二診：患者訴口服上次中藥后小便次數明顯增多，夜間每小時1次，氣喘、胸悶等癥狀減輕，脈律不齊。心電圖示：偶發室性早搏，心肌缺血，不除外急性期前間壁心肌梗死，不完全性左束支傳導阻滯。方予上述方基礎上加酸棗仁30 g，柏子仁20 g，龍眼肉30 g，蓮子30 g，茯神20 g，珍珠母30 g（先煎），龍齒30 g（先煎）等養心安神藥。7劑，水煎服，每日1劑。西藥給予單硝酸異山梨酯片，40 mg，日一次，口服；胺碘酮0.2 g，日二次，口服。三診：患者訴呼吸困難、胸悶等癥狀明顯改善，睡眠正常，大小便正常，無不舒服感。脈律齊。方予：同上方，7劑，水煎服，每日1劑。

5 結語

心衰乃五臟同病。心衰病位在于心，但不局限于心。心氣虛是心衰最基本的病機。心氣虛日久，氣損及陽，心主血脈的功能失常，影響肺、脾、肝、腎等功能，導致瘀血、痰飲、水腫。在辨病辯證辨病位基礎上常用治肺、治腎、調理氣血等方法，臨床達到滿意的效果。對于重度心力衰竭、合并多臟器損害、病情嚴重的患者，除辯證應用中藥外，還應配合西藥，以免貽誤病情。

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