間歇導(dǎo)尿聯(lián)合針刺治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察

[摘要] 目的 探討間歇導(dǎo)尿聯(lián)合針刺在治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的療效。 方法 選擇在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門(mén)診治療的腦卒中后合并排尿障礙的患者90例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用留置導(dǎo)尿法，治療組在基礎(chǔ)治療上采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合針刺治療。針刺治療：刺入神闕、關(guān)元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴），行捻轉(zhuǎn)提插手法，每次治療30 min，每周治療5次，療程4周。療程結(jié)束時(shí)比較兩組殘余尿量、出現(xiàn)尿路感染和達(dá)到平衡膀胱的例數(shù)。 結(jié)果 療程結(jié)束時(shí)，相比對(duì)照組，治療組患者殘余尿量減少（96.3±45.5）mL，尿路感染人數(shù)較少（10例），達(dá)到平衡膀胱的人數(shù)較多（31例），兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）。 結(jié)論 相比留置導(dǎo)尿法，間歇導(dǎo)尿聯(lián)合針刺法治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱具有明確療效。

[關(guān)鍵詞] 間歇導(dǎo)尿；腦卒中；針刺；神經(jīng)源性膀胱

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5；R246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）30-0094-03

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱[1]。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率為37%～58%[2]，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。間歇導(dǎo)尿術(shù)[1]被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。筆者采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合針刺治療腦卒中后排尿障礙，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年12月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及門(mén)診治療的急性腦卒中后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱的患者共90例，其中缺血性卒中60例，出血性卒中30例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，卒中后出現(xiàn)排尿障礙（殘余尿量>100 mL），排除伴有帕金森病、脊髓疾病、尿路腫瘤、尿路結(jié)石、有尿路手術(shù)史、嚴(yán)重糖尿病及尿路感染未治愈者。

1.2 方法

將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例，兩組均選擇針刺、會(huì)陰護(hù)理、膀胱訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用留置導(dǎo)尿法，用14～16號(hào)雙腔氣囊尿管進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，每周更換導(dǎo)尿管及尿袋。鼓勵(lì)患者多飲水[（2 000～4 000） mL/d]；保持會(huì)陰部清潔。治療組采用間歇導(dǎo)尿法，使用14號(hào)的一次性無(wú)球囊的無(wú)菌導(dǎo)尿管，進(jìn)行常規(guī)的無(wú)菌導(dǎo)尿技術(shù)；進(jìn)行飲水訓(xùn)練，患者每日的液體入量為1 500～2 000 mL，避免不規(guī)則飲水，早、中、晚各飲水400 mL，包括飲食中的水分，兩餐中間飲水200 mL，20時(shí)至次日6時(shí)不飲水，使膀胱有規(guī)律的充盈；根據(jù)患者的殘余尿量決定導(dǎo)尿的次數(shù)，在患者無(wú)自主排尿情況下，可4～6 h導(dǎo)尿1次，殘余尿量少于100 mL時(shí)停止導(dǎo)尿。針刺治療，取側(cè)臥位，按照無(wú)菌操作規(guī)程，選用不銹鋼無(wú)菌毫針?lè)謩e刺入神闕、關(guān)元、氣海、中極、三陰交、曲泉、腎腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴）。行捻轉(zhuǎn)提插手法，平針平瀉，有酸、脹、麻等感覺(jué)，每次治療30 min。每周治療5次，連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.3 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

兩組治療4周后進(jìn)行療效評(píng)定，包括：（1）治療前后的殘余尿量：自主排尿后用導(dǎo)尿的方法測(cè)量殘余尿量；（2）治療后尿路感染的例數(shù)：開(kāi)始治療后，每周進(jìn)行中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)，尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6 h以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105 cfu/mL；②參考清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/高倍視野，或有尿路感染癥狀者。具備①、②可以確診。如無(wú)②則應(yīng)再作尿細(xì)菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥105 cfu/mL且兩次細(xì)菌相同者，可以確診；③尿細(xì)菌數(shù)在（104～105） cfu/mL之間者，應(yīng)復(fù)查，如仍為（104～105） cfu/mL，可結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；（3）治療后達(dá)到平衡膀胱的例數(shù)：當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時(shí)，稱(chēng)為平衡膀胱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后殘余尿量比較

治療組與對(duì)照組在治療前兩組殘余尿量相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，療程結(jié)束時(shí)治療組患者的殘余尿量（96.3±45.5）mL較對(duì)照組（144.3±55.2）mL明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后尿路感染例數(shù)比較

療程結(jié)束時(shí)，治療組共有10例合并尿路感染，少于對(duì)照組（26例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后達(dá)到平衡膀胱例數(shù)比較

治療組達(dá)到平衡膀胱的共31例，明顯多于對(duì)照組（11例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后殘余尿量比較（x±s，mL）

表2 兩組治療后比較

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可誘發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎衰竭等并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。治療的目的是使患者能夠規(guī)律排出尿液，減少并發(fā)癥。總的原則是[1]：①恢復(fù)膀胱的正常容量；②增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路；③減少尿失禁；④恢復(fù)控尿能力；⑤減少和避免泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。正確的膀胱康復(fù)護(hù)理，改善和恢復(fù)膀胱的功能是患者康復(fù)的重要內(nèi)容，早期膀胱護(hù)理方法是留置導(dǎo)尿管，但留置導(dǎo)尿管提供了微生物直接進(jìn)入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮細(xì)胞大量繁殖，導(dǎo)致炎癥和組織的損傷，易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱[5]。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可能會(huì)引起膀胱結(jié)石、慢性膀胱萎縮等并發(fā)癥，影響患者的功能恢復(fù)，增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用。所以應(yīng)根據(jù)患者病情，盡量縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間，改為間歇導(dǎo)尿治療。

間歇導(dǎo)尿術(shù)指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除的排尿方式[1]。間歇導(dǎo)尿的時(shí)間是根據(jù)吳氏定律：細(xì)菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個(gè)指數(shù)型曲線，在開(kāi)始時(shí)細(xì)菌濃度隨著尿量增加而降低，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌不斷增加，繁殖濃度上升，并超過(guò)起始濃度，從最初細(xì)菌濃度降低到返回原先水平的時(shí)間為安全排空期。間歇導(dǎo)尿在安全排尿期內(nèi)排尿，有助于保持無(wú)菌或消除細(xì)菌尿[6]。

本研究顯示，間歇導(dǎo)尿可以減少腦卒中后神經(jīng)源性膀胱并發(fā)尿路感染的發(fā)生，減少殘余尿量，促進(jìn)平衡膀胱的建立。間歇導(dǎo)尿能使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，從而使膀胱維持近似正常的生理性狀態(tài)。能刺激膀胱功能恢復(fù)，避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管所致的心理負(fù)擔(dān)及尿道黏膜損傷，降低逼尿肌張力，增加膀胱順應(yīng)性，減輕膀胱內(nèi)壓、尿道閉合壓及逼尿肌漏點(diǎn)壓等，重建生理性排尿反射，達(dá)到“定期儲(chǔ)尿、間歇控尿與低壓排尿”治療目標(biāo)。

排尿反射是由位于旁中央小葉、腦干的高級(jí)中樞和位于骶髓的低級(jí)中樞所控制，涉及自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)；主要由膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌、尿道外括約肌協(xié)同完成排尿過(guò)程。腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，骶髓排尿中樞脫離大腦皮質(zhì)的抑制。腦卒中后排尿障礙的主要發(fā)病機(jī)制[7]有①腦卒中病灶破壞了橋腦上部至橋腦排尿中樞的抑制性傳入通路，膀胱-骶髓反射弧自主控制功能喪失，導(dǎo)致逼尿肌張力過(guò)高，引起急迫性排尿障礙，通常與額、顳、頂葉及內(nèi)囊處的病灶有關(guān)；②膀胱功能正常，但患者存在認(rèn)知和言語(yǔ)功能障礙，不能很好地表達(dá)排尿需求、不能正確使用排便器或在適當(dāng)場(chǎng)合排尿；③并發(fā)糖尿病性周?chē)窠?jīng)疾病或由于藥物影響（抗高血壓藥、抗膽堿藥等）使神經(jīng)反射減弱，導(dǎo)致膀胱低張力并形成充盈性排尿障礙；④膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)，引起膀胱、膀胱頸及尿道高壓，繼而產(chǎn)生排尿障礙。

神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”的范疇，正常小便的形成與排泄主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、肝的疏泄、腎與膀胱的氣化功能來(lái)調(diào)節(jié)。其基本病機(jī)為腎與膀胱氣化功能失調(diào)，尿液的生成或排泄障礙，外感或內(nèi)生濕熱之邪侵犯膀胱，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致膀胱氣化不利。病理因素有濕熱、熱毒、氣滯、淤血。病位在腎與膀胱，與肺、脾、肝密切相關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞，膀胱氣化不利者為實(shí)證。脾氣不升、腎陽(yáng)衰憊，膀胱氣化無(wú)力者為虛證。張仲景提出其病因病機(jī)主要有膀胱氣化不利、水濕互結(jié)、淤血夾熱、脾腎兩虛等，并分別采用五苓散、豬苓散、蒲灰散或滑石白魚(yú)散、茯苓戎鹽湯等治療。巢元方《諸病源候論·小便病諸侯》認(rèn)為：“小便不通，由于膀胱與腎俱有熱故也。”孫思邈《千金要方·卷二十一》創(chuàng)用導(dǎo)尿術(shù)治小便不通。王燾《外臺(tái)秘要·卷第二十七》用鹽及艾灸等外治法治療癃閉。癃閉遷延日久，病情進(jìn)展，則變證叢生。腎藏精，腎中精氣蒸騰氣化不足，可發(fā)生小便生成排泄異常，腎與膀胱相表里，膀胱氣化失常，小便不能自控[8]。中醫(yī)以針灸治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的方法較多。經(jīng)絡(luò)循行全身，通達(dá)表里，貫穿上下，對(duì)人體具有運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，發(fā)揮營(yíng)內(nèi)衛(wèi)外的重要生理作用。針刺治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、調(diào)和臟腑陰陽(yáng)等功效。其中重復(fù)率較高的穴位有腎俞、百會(huì)、雙足運(yùn)感區(qū)、中極、氣海、關(guān)元、三陰交等[9]，三陰交疏通三陰的氣血，使瘀得散；清利脾經(jīng)濕熱，膀胱氣化得通。膀胱俞、中極為俞募相配，疏通膀胱氣化而通利小便。局部解剖學(xué)研究證明針灸穴位與解剖關(guān)系，其穴位所在位置的下面，傳入神經(jīng)的走行與支配膀胱尿道的神經(jīng)存在很高的重合度，采用針刺穴位的方法，可以對(duì)神經(jīng)的興奮性起到調(diào)節(jié)作用，從而起到對(duì)膀胱尿道的功能調(diào)節(jié)作用。臨床報(bào)道多提示具有顯著效果[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，針刺激八髎穴可以直接刺激S2～4神經(jīng)根，同時(shí)反射性興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)下行至膀胱，引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌有節(jié)律地收縮舒張運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)二者之間的協(xié)調(diào)功能，調(diào)整膀胱的儲(chǔ)尿、排尿功能，有利于正常排尿功能的形成。腎腧、膀胱腧穴位位于下腰部，皮下有腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)分布，針刺腎腧不僅可以興奮交感神經(jīng)，抑制膀胱逼尿肌的收縮，還可促進(jìn)尿道括約肌收縮[14]。針刺可以通過(guò)神經(jīng)反射刺激骶髓排尿中樞[15]，改善逼尿肌功能和膀胱順應(yīng)性。次髎穴位于第二骶后孔內(nèi)，其下有骶神經(jīng)，針刺可直接刺激骶髓，改善膀胱功能。同時(shí)電針刺激神經(jīng)傳入纖維，反射性興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，使排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進(jìn)二者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，完成排尿反射。

腦卒中后發(fā)生尿路感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析顯示[16]，留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引起尿路感染的概率每天可增加3%～10%，在留置導(dǎo)尿的24 h內(nèi)，尿管的表面即可形成生物被膜，破壞了尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御能力，消弱了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗能力，有利于細(xì)菌黏附和定植，發(fā)生尿路感染。相比留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿可明顯減少尿路感染的發(fā)生率，其機(jī)制可能是間歇導(dǎo)尿解決了殘余尿和留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期留存體內(nèi)的問(wèn)題，使患者相對(duì)處于不帶管狀態(tài)，避免了尿管對(duì)尿道的長(zhǎng)期壓迫和可能發(fā)生的局部缺血性壞死，降低了膀胱攣縮，一定程度上避免了對(duì)尿道的損傷，有效保護(hù)尿道形態(tài)與功能，使患者逐步建立排尿反射，為自我控尿功能的恢復(fù)建立基礎(chǔ)[17]。有研究[18]報(bào)道，與留置導(dǎo)尿相比，間歇性導(dǎo)尿可使患者節(jié)省住院醫(yī)療費(fèi)用約3 000美元，減少了約2.5 h的直接護(hù)理接觸。

本研究提示，間歇導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱的有效治療方法，聯(lián)合針刺治療可以有效地改善膀胱的順應(yīng)性，降低尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，針刺治療聯(lián)合間歇導(dǎo)尿方法，臨床療效確切，有效率高，使用的安全性好，可操作性強(qiáng)，方法簡(jiǎn)單易掌握，患者接受程度高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南（2011年版）（二）[J]. 中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：210-216.

[2] 蘇雅茹，蔣雨平. 尿失禁與腦血管意外[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2003， 11（1）：92-94.

[3] 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4] 牟姍. 尿路感染的診斷和鑒別診斷[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，（4）：203-204.

[5] Menon EB，Tan ES. Urinary tract infection in acute spinal cord injury[J].Simganore Med J，1992，33：359-361.

[6] 石美芳，楊在英，吳雄妹，等. 尿潴留患者間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的臨床觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23（4）：220.

[7] 薩仁塔娜，張建華. 淺談腦卒中后排尿障礙[J]. 中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，15：2250-2251.

[8] 馬達(dá)，陶文靜. 30例男性腦卒中后尿失禁患者康復(fù)與辨證施護(hù)的臨床觀察[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，（20）：113-114.

[9] 邢舒恒，王田，王文剛，等. 中風(fēng)后尿失禁的中醫(yī)治療現(xiàn)狀[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，（3）：358-359.

[10] 王束瑾，王銀山. 針灸治療卒中后尿失禁臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，（6）：121-122.

[11] 楊續(xù)艷，高維濱. 電針治療腦卒中后尿失禁的臨床觀察[J]. 針灸臨床雜志，2006，（6）：33-34.

[12] 賀軍. 開(kāi)竅醒神針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后尿失禁68例[J]. 針灸臨床雜志，2009，（6）：19-20.

[13] 柏強(qiáng). 針刺八髎穴治療中風(fēng)尿潴留療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（8）：1079-1080.

[14] 趙穎，王琪. 頭體針結(jié)合治療腦卒中后尿失禁[J]. 針灸臨床雜志，2009，（4）：22-23.

[15] 葉永銘，楊中陽(yáng)，劉軍，等. 針刺治療卒中后尿失禁尿動(dòng)力學(xué)分析[J].中國(guó)針灸，2000，（11）：5-6.

[16] 孟祥博，劉元標(biāo)，陳麗娜. 腦卒中住院康復(fù)患者尿路感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，（12）：1160-1162.

[17] 梁鑫鴻. 留置導(dǎo)尿與間歇導(dǎo)尿?qū)顾钃p傷患者尿路感染的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）：113-114.

[18] Knight RM，Pellegrini VD. Bladder management after total joint arthroplasty[J]. J Arthroplasty，1996，11（8）：882-888.

（收稿日期：2013-07-16）