46例乳腺葉狀腫瘤的臨床病理分析

[摘要] 目的 探討乳腺葉狀腫瘤的病理及臨床特點。 方法 回顧我院2003年1月～2013年5月收治的46例乳腺葉狀腫瘤患者的臨床病理資料，觀察其病理特征及臨床預后。 結果 患者共計46例，其中良性35例（76.09%），交界性8例（17.39%），惡性3例（6.52%）。臨床治療25例為單純腫塊切除，17例擴大腫塊切除，2例為單純乳腺切除，2例為改良根治乳腺切除。所有患者隨訪至今，除3例局部復發及1例因其他原因死亡，其余患者預后良好。 結論 乳腺葉狀腫瘤是乳腺疾病中少見的一種纖維上皮性腫瘤，屬于潛在惡性腫瘤，明確的病理組織學診斷以及最佳手術方案的選擇對于患者的預后具有重要意義。

[關鍵詞] 乳腺葉狀腫瘤；病理特點

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0069-02

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是乳腺疾病中少見的一組纖維上皮性腫瘤，在西方國家，PT占所有原發性乳腺腫瘤的0.3%～1%，占所有乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%，主要見于中年婦女；在亞洲國家，其發病較早，且在原發性乳腺腫瘤中所占的比例較高[1，2]。根據不同的組織學特征分為良性、交界性和惡性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京市婦幼保健院2003年1月～2013年5月門診及住院收治的所有乳腺葉狀腫瘤患者的臨床病理資料，共計46例。患者均為女性，年齡15～63歲，平均36.17歲。其中17例病變位于左側，27例病變位于右側，2例為雙側乳腺病變。所有患者病程為2 d至10年不等，平均病程21.3個月。患者均以乳腺無痛性腫塊就診，腫塊最大徑為1～12 cm，平均直徑為4.36 cm，除1例腫塊與周圍組織粘連外，其余腫塊均鏡界清楚，邊界光滑，活動度好。所有患者皮膚未見破潰及淺表靜脈擴張，不伴有乳頭溢液及局部淋巴結腫大。

1.2 病理診斷

所有組織均經10%中性福爾馬林完全固定，常規石蠟包埋切片HE染色，依據WHO 2012年第四版乳腺腫瘤分類明確診斷為乳腺葉狀腫瘤，診斷同時包括其他合并的乳腺疾病。其中9例（7例良性，1例交界性，1例惡性）進行了ER、PR、P53及Ki67免疫組織化學檢測。

1.3 治療

46例患者根據病理診斷結果均給予外科手術治療，其中25例為單純腫塊切除，17例擴大腫塊切除，2例為單純乳腺切除，2例為改良根治乳腺切除。術后對所有患者進行臨床隨訪，所有患者均未接受放、化療及內分泌治療。

2 結果

46例患者病理診斷良性35例（76.09%），交界性8例（17.39%），惡性3例（6.52%）（圖1～4）。其中有14例（30.43%）伴有乳腺腺病，6例（13.04%）伴有纖維腺瘤。免疫組織化學結果顯示增生的間質細胞8例，ER、PR均為陰性，4例良性病例表達P53，Ki67表達5%～10%不等。治療結果分別為35例良性患者進行單純腫塊切除，7例交界性患者進行擴大腫塊切除，1例交界性及1例惡性進行單純乳腺切除，2例惡性患者為改良根治乳腺切除。術后隨訪3～121個月，中位時間為41個月，1例因其他原因死亡，3例局部復發再次行腫塊擴大切除，復發病例中2例為交界性分葉狀腫瘤，1例為惡性分葉狀腫瘤，其余患者均無復發及遠處轉移。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是一組乳腺的纖維上皮性腫瘤，占所有乳腺腫瘤中的發病率不到1%[3]。本病大多發生于女性，男性罕見，可發生于青春期到絕經后的任何年齡，發病高峰45歲[4]，而在亞洲女性中，該腫瘤的發病平均年齡為25～30歲，本文46例患者平均年齡36.17歲，稍高于文獻報道，可能與樣本數量有關。

腫瘤表現多為鏡界清楚、邊緣光滑的圓形或卵圓形腫塊，可有包膜。本研究中僅有1例交界性葉狀腫瘤與周圍組織粘連且浸潤胸大肌，其余病例均表現為鏡界清楚，大部分伴有完整包膜或不完整包膜。腫瘤切面呈灰白或灰褐色，伴有分葉狀結節狀或裂隙樣結構，部分可呈黏液樣。其組織學與管內型纖維腺瘤相似，其特征為：雙層的上皮成分沿裂隙排列，周圍繞以細胞非常豐富的間質或間充質成分，形成復雜的葉狀結構。根據細胞的豐富程度、核分裂象、細胞異型性、間質過度生長及腫瘤邊界或邊緣的性質等組織學特征，分為良性、交界性和惡性。2012年乳腺葉狀腫瘤的WHO分級標準為：①良性：腫瘤鏡界清楚，間質細胞溫和增生，排列稀疏，均勻或不均勻分布，細胞無異型或輕度異型，核分裂<5/10HPF，無間質的過度增生及出血壞死。②交界性：腫瘤鏡界清楚或部分浸潤性生長，間質細胞過度生長，細胞輕度至中度異型，核分裂（5～9）/10HPF，無出血壞死或局灶出現。③惡性：浸潤性生長，間質細胞顯著增生，細胞異型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10/10HPF，出血壞死常見。然而在具體工作中對于腫瘤的分級具有一定的主觀性，需依靠病理科醫生的豐富的經驗和臨床判斷力。鑒別診斷方面，良性PT在臨床、影像學和細胞學檢查上經常與纖維腺瘤難以區分[5]，纖維腺瘤主要表現為間質和上皮的混合性增生，常發生于年輕女性，而幼年性纖維腺瘤常發生于青春期患者。值得一提的是本文中有6例患者同時伴有纖維腺瘤形成，其中5例為良性患者，1例為惡性患者，隨著纖維腺瘤非手術治療的廣泛應用，區別葉狀腫瘤與其他良性乳腺疾病顯得更為重要。惡性PT要與單純的乳腺肉瘤鑒別，雖然兩者的臨床行為相似，但鏡下表現卻不同，惡性PT可以找見殘留的上皮結構，除了充分取材切片，也可以通過相關的免疫組織化學檢查綜合判斷。隨著分子生物學的發展，多個生物學標記的表達隨PT的分級而不同，包括P53、CD117、EGFR、VEGF和Ki67等[6]。本文中有4例患者表達P53，Ki67表達5%～10%不等，但目前這些分子標記的臨床價值尚未得到證實。

外科手術切除是治療乳腺葉狀腫瘤的首選方法，包括局部單純切除、擴大切除、改良根治乳腺切除等，主要根據腫瘤的病理類型、大小以及相應手術方式切緣是否陰性而選擇合適的治療方案，合適的術式是避免復發和轉移的關鍵[7]。乳腺葉狀腫瘤總體預后良好，有研究發現其1年生存率約為94%，10年生存率約為87.4%，與乳腺其他原發性腫瘤的生存率相比，具有極顯著差異[8]，大多數是良性，僅有少數病例會出現局部復發，本研究中35例良性PT均未發現復發，復發病例主要見于惡性級別的病例，復發的腫瘤可表現與原發腫瘤相似，也有部分表現去分化而級別增高。僅有極少數情況下會發生轉移，有文獻報道的腫瘤在腋窩的淋巴結陽性率僅為1%左右。有學者比較了117名未進行腋窩清掃的患者和89名接受腋窩清掃的患者的5年生存率，發現分別為68.70%和64.36%，顯示常規腋窩清掃沒有生存優勢[9]，所以不提倡進行常規腋窩清掃，除非臨床懷疑已發生腋窩淋巴結的轉移。我們在2例淋巴結切除的患者中并未發現腫瘤轉移。目前認為手術切緣的狀態對于判斷預后最為可靠，同時可能影響預后的指標還包括間質過度生長、細胞的異型性以及核分裂象的多少。

總之，乳腺葉狀腫瘤是乳腺疾病中少見的一種纖維上皮性腫瘤，屬于潛在惡性腫瘤，具有復發及遠處轉移的風險，明確的病理診斷以及合適的手術方案對于良好的預后具有重要意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-07-31）