地佐辛聯合表面麻醉在清醒氣管插管中的應用

[摘要] 目的 探討靜注地佐辛聯合表面麻醉在清醒氣管插管中的應用。 方法 60例（ASAⅠ～Ⅱ級）清醒氣管插管患者隨機分為三組：單純表面麻醉組（A組）、地佐辛+表面麻醉組（B組）、丙泊酚+芬太尼組（C組）。記錄入手術室麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后2 min（T3）各時間段MAP、HR、SpO2及插管不良反應。 結果 B組與A組、C組比較，T1、T2、T3時MAP、HR明顯降低（P < 0.05）；B組與C組比較，T1時SpO2升高（P < 0.05）；B組與A組、C組比較，插管不良反應減少（P < 0.05），插管成功率增加（P < 0.05）。 結論 地佐辛聯合表面麻醉施行清醒氣管插管麻醉效果確切，不良反應少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 地佐辛；表面麻醉；清醒氣管插管；自主呼吸；應激反應

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0064-03

異位妊娠飽胃急診腹腔鏡全麻手術時，保留患者自主呼吸，進行清醒氣管插管，是一種安全的麻醉誘導方法。以往表面麻醉（丁卡因加利多卡因）不能控制氣道不良反應， 在心血管系統中血壓、心率等重要指標波動較大時，表面麻醉并未完全控制氣道風險，使得不良應激反應在氣道管理上較為棘手。地佐辛（dezocine）是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，具有較強的鎮痛作用，并可有效抑制氣管插管所引起的應激反應，可用于全麻氣管插管誘導[1-3]。本研究旨在探討以往表面麻醉下施行清醒氣管插管，同時靜脈使用地佐辛，并對其功效的安全性及有效性進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為本婦幼保健中心患者，就診時間為2011年7月～2012年12月，共60例，均需清醒氣管插管，患者及其家屬在麻醉同意書上簽字。根據年齡差異，進行隨機分配后（20～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級）。分為三組：單純表面麻醉組（A組）、地佐辛+單純表面麻醉組（B組）、丙泊酚+ 芬太尼組（C組），每組各20例。

1.2 方法

患者入手術室前不用任何術前藥。麻醉誘導過程中常規監測血壓、血氧飽和度（SpO2） 、心率（HR）、心電圖等。以平均動脈壓（MAP）評價心血管系統中藥物作用。表面麻醉為地卡因（1%）口咽部噴霧2～3次，同時環甲膜穿刺注射利多卡因（2%）2 mL。B 組將地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司生產，批號11051321）0.15 mg/kg靜注。C組予丙泊酚2 mg /kg +芬太尼2 μg/kg 靜注。以上三組操作均由同一位臨床麻醉醫師執行。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前（T0）、氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、插管后2 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、SpO2、HR；觀察記錄氣管插管過程惡心、嗆咳、躁動、呼吸抑制及插管成功率。

1.4 統計學處理

采用SPSS軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用精確概率法。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較

各組中年齡、體重等情況并無統計學差異（P > 0.05），采用方差分析，SNK檢驗適合進行本研究。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（x±s）

2.2 血流動力學變化

采用方差分析，SNK檢驗。B組T0、T1、T2、T3 時MAP、SpO2無明顯差異（P > 0.05），HR明顯減慢（P < 0.05）。T0 時三組的MAP、HR、SpO2無明顯差異（P > 0.05），B組T1、T2、T3 時HR 明顯減慢（P < 0.05），T2、T3時MAP 無明顯差異（P > 0.05）。A、B、C三組中，T0、T1、T2、T3 時SpO2 無變化（P > 0.05）；T1、T2、T3 時，A、C兩組比較，HR及MAP無顯著性差異（P > 0.05）。見表2。

表2 3組各時段MAP、HR、SpO2的變化（x±s）

注：★A、B、C三組，組間F值，為SNK法比較，P < 0.05； B組T0， T1， T2， T3，HR比較，△P < 0.05

2.3 氣管插管情況

B組嗆咳、躁動的發生率明顯低于A組及C組；C組呼吸抑制的發生率高于A、B組，插管成功率低于A、B組；A組惡心的發生率高于B、C組。數據采用多樣本卡方檢驗，Kruskal Wallis檢驗法。見表3。

3 討論

清醒氣管插管的方法特別適用于飽胃患者全麻手術。臨床最安全可靠的插管方法是患者在清醒狀態下保留自主呼吸，保持氣道通暢條件下進行插管， 全麻誘導過程中喉鏡及插管過程中涉及上氣道的神經末梢，交感神經興奮釋放兒茶酚胺，產生血壓升高，心率加快及心律失常等插管反應，尚需氣道管理要求提高，這是表面麻醉需要注意的關鍵[4，5]。其B組惡心（1例）、嗆咳（3例），躁動（2例），均與A、C兩組有明顯差異（P < 0.05），而以往傳統方法如單純使用表面麻醉（A組）及傳統靜脈復合麻醉（C組）對于氣道管理要求較高，而在局部因素及全身干預的單獨使用情況下，數據顯示具有相似性（并發癥發生率相近），所以新的藥物干預成為臨床麻醉的必然要求。

如何減輕咽喉部刺激、提高氣道順應性顯得尤其重要。以往表面麻醉下氣管插管，效果欠佳并常發生嗆咳、惡心、煩躁及相關心血管系統變化，嚴重時易產生氣道痙攣。隨著氣管插管過程延遲。本組研究中觀察發現，單純使用表面麻醉與聲門關閉、心率加快等不良反應密切相關。這使得麻醉誘導風險提高，造成插管失敗率也有所上升，從A組中表面麻醉插管成功率中分析，尚有30%（6/20）左右患者插管不成功，而C組更高，達到75%，其原因可能為：盡管丙泊酚、硫噴妥鈉、芬太尼、咪達唑侖等是臨床上常用備選的麻醉誘導藥物，但均不能有效阻斷表面麻醉并發癥，提高氣道順應性，降低誘導風險[6.7]。

從鎮痛、鎮靜雙重效果來降低麻醉誘導的角度分析，芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉是選擇之一，但就血壓來看，其波動幅度較大，并有呼吸抑制的風險（C組中為9例，A組、B組中均為1例）。本研究中發現，C組部分患者使用丙泊酚聯合芬太尼后，呼吸抑制常使 SpO2下降至86%（平均值），尚需面罩加壓給氧。另外插管過程中患者嗆咳、惡心、躁動、心血管反應等應激狀態不能得到有效控制或消除，困難插管的風險增加。

地佐辛是κ受體激動劑，μ受體拮抗劑。地佐辛靜脈注射后15 min內生效，鎮痛作用強，鎮痛效果與嗎啡等效，臨床觀察其效果甚至略強于嗎啡；呼吸抑制較輕，具有封頂效應；惡心嘔吐、精神異常、便秘等相關副作用發生率低；藥物依賴性低，成癮性小[8-11]。有研究表明地佐辛0.15 mg/kg能維持全麻氣管插管誘導期間血流動力學的穩定，B組中MAP隨時間變化較小，無明顯差異（P > 0.05），達到有效的麻醉深度，A、C兩組的麻醉后隨時間變化，HR、MAP變化明顯，B組在T1～3時間段的有效麻醉作用更強，而有效的麻醉深度對氣管插管所造成的心血管反應具有保護作用[12]。

本研究中，B組患者插管過程中血流動力學較A及C組波動小，更加平穩，且嗆咳、躁動等并發癥發生率低。本研究表明，靜脈注射地佐辛聯合表面麻醉既能保留清醒氣管插管時患者的自主呼吸、保持氣道通暢，減弱咽喉部、氣管的反射強度，降低心血管反應，抑制過度的應激反應，減少或消除患者傷害性刺激，同時縮短氣管插管時間，提高插管成功率（三組中B組最高，95%成功率）。

綜上所述，靜脈注射地佐辛聯合表面麻醉在患者保持清醒狀態下，控制自主呼吸維持正常通氣；可以減少應激反應風險，為麻醉誘導中氣管插管提供良好的主觀（患者感受）和客觀（生命體征）環境，這是一種臨床上安全、有效的方法，適宜技術推廣。

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（收稿日期：2013-05-20）