顱腦結核CT、MRI表現與鑒別診斷

[摘要] 目的 分析顱腦結核的CT、MRI表現。 方法 回顧性分析17例確診的腦結核的CT、MRI表現。 結果 CT呈低密度，部分鈣化；MR呈長T1長T2信號，周圍腦組織水腫，結節性或環形強化。 結論 CT、MRI表現為顱腦結核診斷提供依據，部分顱腦結核CT、MRI表現具有特征性。

[關鍵詞] 顱腦結核；CT；磁共振成像

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0060-02

顱腦結核是由體內的原發性結核經血行播散所致，表現不典型，容易誤診；現對我院2002年1月～2012年12月確診的17例顱腦結核患者的CT、MRI表現回顧性分析，總結其特殊表現。

1資料與方法

1.1一般資料

17例顱腦結核患者中，男11例，女6例，年齡14～65歲（平均45.5歲）；5例經手術病理證實，12例結合化驗結果、試驗性治療好轉或痊愈確認診斷。臨床表現無特異性，主要表現為頭部不適、頭痛，抗結核治療后，復查顱腦磁共振明顯好轉或病灶消失。

1.2檢查方法

采用東芝16排螺旋CT，間距10 mm，顱底掃描至顱頂；西門子1.5 TMR成像系統，頭顱線圈常規FSE序列橫軸位T1WI、T2WI，矢狀位T1WI，FLAIR序列及EPI序列橫軸位成像，注射Gd-DTPA后行橫軸、矢狀、冠狀增強掃描。

2 結果

2.1 CT、MRI表現部位

CT表現病灶部位比較廣泛，大多位于皮髓質交界區，少數于白質區域，大小不等；一般呈低密度，5例散在斑點高密度鈣化。MRI表現病灶部位與CT表現基本一致，顱內各部位均可發生，皮質下區及基底節區多見；病灶大小不一，從數厘米到十余厘米不等；病灶多散在分布，少數病例病灶可聚集成團。腦實質散在多發結節5例，彌漫性點狀病例4例，單發病灶4例。

2.2影像表現

CT表現不同類型、不同時期，影像表現各異，基本表現平掃腦內大片低密度，水腫明顯（封三圖1），或散在結節、斑點高密度鈣化影（封三圖2），增強后結節樣明顯強化，或環狀強化，或腦膜強化。

MRI影像表現亦因類型、時期不同，圖像表現不同。早期結核結節平掃呈長T1長T2信號，FLAIR序列呈高信號，DWI彌散受限呈高信號，增強掃描結節樣強化；中晚期結核結節平掃以長T1長T2信號為主，亦可表現為混雜信號；平掃T2WI特征性表現為中心高信號，外圍低信號，最外圍環狀高信號（封三圖3～4）；增強后環形強化，或數個大小不等環形強化，環壁厚度不均（封三圖5）。部分病灶中央可有鈣化，T1WI、T2WI均為低、等信號（封三圖6～7），增強掃描多個結節樣或環狀強化灶（封三圖8），周圍水腫區不強化。4例結核性腦膜炎增強掃描基底池腦膜增厚、強化。其中，圖1、3～5為同一個患者，圖1 CT示右小腦半球大片低密度灶；圖3～5 MRI示右小腦半球T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后不規則環狀強化。封三圖2、6～8為同一個患者，圖2 CT示腦內多個結節樣鈣化灶；封三圖6～8 MRI示左額葉數個結核結節，T1WI呈略低信號，T2WI呈低信號，增強后結節及環狀強化。

3討論

顱腦結核是結核桿菌顱內播散引起，可發生于任何年齡，青少年多見[1]，本組多見于中老年人，少兒結核性腦膜炎亦不少見。

3.1結核性腦膜炎

結核性腦膜炎，多見于腦底部腦膜，單純局限于腦皮層者罕見[2]；急性期腦膜彌漫性炎癥反應和腦膜散在結核結節，壞死組織進入蛛網膜下腔，引起腦積液循環受阻，反應性血管痙攣，或炎癥侵犯血管引起血管閉塞，可導致腦梗塞。慢性期軟腦膜與蛛網膜增厚、粘連、鈣化，引起腦積水。CT、MR檢查早期未見異?；騼H輕度腦積水，腦底部的腦脊液間隙變形或閉塞，密度增高，晚期可見斑片樣鈣化，增強后腦膜斑片或腦回樣強化，有時腦溝、腦池強化呈鑄樣，如合并結核瘤，病灶環狀或結節強化。

鑒別：①其他病菌引起的腦膜炎，影像表現相似，均為腦膜增厚與強化，但結核性腦膜炎病變多在腦底部，如合并結核瘤，出現環狀或結節強化，應該考慮結核性腦膜炎。②癌性腦膜炎，有原發腫瘤病史，腦膜增厚與強化呈彌漫性，往往伴有腦實質內轉移瘤。

3.2結核瘤

結核瘤，是結核引起的慢性肉芽腫組織，60%呈多發，多見于腦皮層[3]，亦可侵犯深部和腦膜。CT、MR表現多樣。

早期結核結節（未成熟結核結節[4]），富含炎性細胞，膠原纖維含量少，CT平掃表現為低或等密度，周圍水腫明顯，呈大片低密度，增強后結節樣強化；MRI信號特點T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，FLAIR序列明顯高信號，DWI彌散受限，增強后結節樣強化。本組中有2例以未成熟結核結節病灶為主。

晚期結核結節（成熟結核結節[4]），病灶中心為干酪性物質，CT平掃表現為等或高密度，部分出現鈣化，灶周水腫較前減輕，增強后環形或結節樣強化。MRI信號為T1WI呈低或等信號，在T2WI上呈低或等信號，FLAIR序列略高信號，增強后環形或結節樣強化。當結核結節中心干酪性物質液化壞死后，MRI T2WI信號特點為中心呈高信號，外周低信號，最外圍高信號，就形成了病灶由中心向外典型的“靶征”表現。環壁與環內物質T2WI信號的高低反映出結核瘤炎性反應的程度和病史的長短。

多發性腦結核瘤在不同時期其影像特點不同，干酪樣物質、肉芽組織、膠原纖維、鈣化等成分的比例決定了病灶在T2WI上的信號特征。合并結核性腦膜炎、室管膜炎時，腦膜、室管膜增厚、粘連。

鑒別：①化膿性腦炎或膿腫，增強后CT、MRI均為環形或結節樣強化，但結核瘤往往多發，病灶較小，灶周水腫輕，晚期鈣化率高。②轉移瘤，進展快，灶周水腫較結核瘤更明顯，無鈣化，一般無腦膜強化，有原發腫瘤病史；且兩者磁共振ADC值差異可鑒別[5]。③腦囊蟲?。翰≡钅倚?，壁薄，往往散在、多發，病灶小，血清免疫學抗體陽性。④海綿狀血管瘤[6]：兩者均可呈短T1短T2信號，但海綿狀血管瘤周圍常有低信號含鐵血黃素環。

3.3結核性腦膿腫

結核性腦膿腫，較少見，由結核肉芽腫壞死和液化形成，周圍結核肉芽組織和反應性膠質增生，中央為結核性膿液[7]。CT、MR表現：單發或多發圓形或橢圓形低密度區，灶周水腫明顯，環形強化，環閉較厚。深部可侵入腦室，引起結核性腦室炎，可與腦膜炎、結核瘤并存，腦膜強化和結節或環狀強化。

鑒別：①化膿性膿腫，發病率高，進展快，有環環相通等特點，晚期膿腫、灶周水腫輕；結核性腦膿腫少見，常壁厚，水腫明顯，常與腦膜炎、結核瘤并存。②膠質瘤：病灶占位效應明顯，主要位于白質，環壁厚薄不均，不規則結節樣或類環狀強化，常有壁結節強化、囊變、出血。

典型顱腦結核有特征性CT、MRI表現，不典型顱腦結核應該密切結合患者病史、各種生化檢查綜合診斷，顱腦結核多有顱外結核表現，PPD陽性，腦脊液檢查符合結核[8]，抗結核治療有效；必要穿刺活檢或手術治療。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-08-06）