蛇形管內窺鏡在雙腔管插管定位中的應用

[摘要]目的 觀察蛇形管內窺鏡在雙腔支氣管插管定位中應用的效果。 方法 選擇本院擬行雙腔氣管插管患者60例，采用隨機雙盲法分為蛇形管內窺鏡組（A組）和聽診組（B組），每組30例。插管成功后A組使用蛇形管內窺鏡插入雙腔導管的主管內觀察導管前端位置，調整導管前端到合適的位置并妥善固定；B組單純使用聽診法聽診雙肺呼吸音調節導管深度。比較兩組用時和調整后單肺通氣效果。 結果 兩組患者調整導管時間比較，A組用時明顯短于B組，并且開胸后肺葉萎陷良好例數A組也較B組多（P < 0.05）。 結論 蛇形管內窺鏡可以方便快捷地用于雙腔氣管插管的定位，其定位準確性優于單純使用聽診法。

[關鍵詞] 蛇形管內窺鏡；內窺鏡；纖支鏡；單肺通氣；雙腔氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0056-02

雙腔氣管導管已廣泛應用于開胸手術，其優點是避免患側分泌物流入健側，術中可對雙側肺單獨通氣以滿足手術需要。但雙腔管插管技術要求較高，導管前端能否到達準確的支氣管位置決定雙腔氣管導管插管的成功與否。臨床上常用聽診法[1-3]來定位雙腔管的位置，但這種方法存在一定的主觀性和盲目性，一次成功率低。也有應用纖支鏡輔助定位的[4-5]，但是纖支鏡系統設備昂貴，操作復雜，很難在基層醫院普及。我科自2011年1月～2012年12月應用蛇形管內窺鏡輔助雙腔氣管導管定位，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2012年12月期間的擬行雙腔氣管插管患者60例，其中男42例，女18例，年齡19～78歲。ASA（美國麻醉醫師協會）分級Ⅰ～Ⅱ級，術前評估Mallampati分級為1～2級，張口及頭頸活動度正常，心、肺、肝、腎功能無明顯異常，術前根據CT測量氣管平胸骨柄處內徑值來選擇雙腔管型號[6]，氣管內徑> 15 mm，術中選擇37Fr導管；內徑> 18 mm，術中選擇39Fr導管。采用隨機雙盲法分為蛇形管內窺鏡組（A組）和聽診組（B組），每組30例。

1.2方法

所有患者均簽署知情同意書并獲得醫院倫理委員會批準，入室后常規監測吸氧，建立靜脈通路，麻醉前30min給予鹽酸戊乙奎醚1 mg，地塞米松（5～10） mg靜脈推注。麻醉誘導：咪達唑侖（0.1～0.2） mg/kg，維庫溴銨（0.1～0.2） mg/kg，舒芬太尼（0.3～0.5） μg/kg，丙泊酚（1～2） mg/kg靜脈推注后（1～2） min采用經口明視插入合適管徑的雙腔氣管導管（美國Teleflex Medical公司生產），插管成功后A組使用提前準備并調試好，并在鏡體表面均勻涂抹潤滑劑的蛇形管內窺鏡插入雙腔導管的主管內觀察導管前端位置，調整導管前端到合適的位置并妥善固定；B組單純使用聽診法聽診雙肺呼吸音調節導管深度。兩組患者均由同一位麻醉醫師單獨操作。

觀察到氣管導管的合適位置為：①左側雙腔管：纖支鏡通過雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋；②右側支氣管插管：纖支鏡通過雙腔管的氣管腔可以看到氣管隆突，而無氣囊遮蓋，通過雙腔管的支氣管腔氣囊之間的側孔可以清楚地看到右上肺支氣管的開口。③單獨通氣雙腔管的分管，通氣側胸廓起伏良好，非通氣側無胸廓起伏，氣道壓<30mmHg。

聽診法氣管導管的合適位置為：①同時雙側通氣，胸廓起伏良好，雙上肺呼吸音清晰。②通氣單側導管，通氣側胸廓起伏良好，呼吸音清晰，非通氣側無胸廓起伏，無呼吸音，氣道壓<30mmHg。

1.3 觀察指標

比較兩組患者插管后應用不同方法從開始定位到完全調整到合適位置所花費時間及開胸后肺萎陷及肺通氣情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。兩組患者調整導管時間比較，A組用時明顯短于B組，并且開胸后肺葉萎陷良好例數A組也較B組多（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s，n=30）

表2 兩組患者調整導管時間及調整后效果比較（x±s，n=30）

注：與A組比較，*P < 0.05

3 討論

雙腔氣管插管（DLT）在胸科手術應用廣泛，但是如何將DLT準確插入到合適的位置和深度是麻醉醫師面臨的一個難題，若定位不正確不僅會影響患者的手術操作，而且可能導致患者肺不張、低氧血癥以及分泌物蓄積，導致感染或窒息等[7]。聽診法是雙腔氣管導管定位中最常用、最實用的一種方法，但其定位準確率較低[1]。盡管通過仔細聽診確認雙腔支氣管導管已正確到位，但錯位率仍較高，可達42.9%～54.3%[8]。纖支鏡也可以安全有效地用于雙腔氣管插管的定位[9]，但是纖支鏡結構復雜，操作繁瑣，價錢也較貴，很難在基層醫院普及。因此尋找一種簡單而又準確的定位方法是麻醉醫師近年來一直關注的問題。

帝視觀察用內窺鏡（DS）是一種新型的可視類光導芯[10]，于2010年全球同步上市，我科引進了其中的軟質鏡體俗稱蛇形管內窺鏡。鏡體長58.5 cm，有效長度46 cm，直徑4.3 mm，可順利通過37Fr及以上型號的雙腔管的主管。受鏡體直徑限制，對于35Fr及以下型號的雙腔管，目前尚不能通過。因此本研究納入的患者均通過術前CT評估氣管平胸骨柄處內徑>15 mm，插入的雙腔管型號均為大于37Fr導管。DS可以順利通過導管，操作時鏡體表面涂以潤滑劑，能更加順利便捷地觀察導管前端情況。蛇形管內窺鏡的前端鏡頭處有LED光源，尾端與TX24型無線發射器相連，可無線同步傳輸圖像至顯示器，麻醉醫生可以在屏幕直視下清楚地觀察到雙腔管前端在氣道內的位置，可以及時調整導管深度至合適位置，以保證單肺通氣時肺通氣和非通氣側肺萎陷效果。

本組資料顯示，應用蛇形管內窺鏡調整雙腔氣管導管在氣道內的位置方便快捷，耗費時間明顯少于單純使用聽診法（P < 0.05），見表2。并且調整后的效果準確而滿意，術中肺萎陷良好，通氣側通氣良好，氣道壓不高，完全滿足了單肺通氣的需要；而單純使用聽診法約有1/3患者術中需要再次調整，甚至不能滿足單肺通氣需要。因此，用蛇形管內窺鏡來定位雙腔氣管插管方便快捷，效果優于單純使用聽診法。但是目前的蛇形管內窺鏡鏡體較粗，直徑為4.3 mm，尚不推薦用于35Fr及以下的的雙腔管定位，并且操作時要在鏡體表面涂抹潤滑劑以使鏡體進出雙腔管主管時平滑順暢，可以更好更快地調整導管位置。

綜上所述，蛇形管內窺鏡可以方便快捷地用于雙腔氣管插管的定位，其定位準確性優于單純使用聽診法，耗費時間也比單純聽診法要少，值得在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2013-07-25）