危重癥患者腸內外營養療效比較

[摘要] 目的 對比分析危重癥患者腸內外營養的療效。 方法 回顧性分析112例危重癥患者的臨床資料，根據納入對象營養方式不同分為腸內營養組、腸外營養組、混合營養組。另外選擇單純經口進食供能的患者30例為對照組。比較各組治療前和治療后10 d肝功能、腎功能、總白蛋白、免疫功能指標等。 結果 腸內營養組、腸外營養組、混合營養組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、TLC、CD4、CD4/CD8在治療前后組內比較均顯著升高（P均<0.05）。腸內營養和混合喂養患者IgG治療后較治療前顯著升高（P < 0.05），腸內營養組和混合喂養組治療后IgG水平也顯著高于腸外營養組、對照組（P < 0.05）。 結論 危重癥患者早期給予營養支持可以預防重要臟器的損傷，改善營養狀況，提高免疫功能，而腸內營養及混合營養在體液免疫方面優于腸外營養支持。

[關鍵詞] 危重癥；腸內營養；場外營養

[中圖分類號] R459.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0034-03

對存在器官功能障礙的患者在急性病理生理變化期進行全方位的支持和綜合治療是危重病醫學的主要任務。營養支持在危重癥的治療中具有重要的作用，是調理代謝底物和部分代謝過程的重要手段[1，2]。隨著對機體代謝過程及各種營養底物代謝途徑的認識，在不同階段采用不同給予各種影響的方式對疾病預后的影響也不同。現代臨床營養支持已經不僅僅是維持正氮平衡，而是通過代謝和免疫功能調節向功能支持發展，使營養支持發揮治療的作用，成為危重病治療的組成部分。本研究主要比較危重癥患者采用不同的營養支持方法對重要臟器功能、營養指標、免疫功能等的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2012年12月在我院重癥監護病房治療的危重癥患者112例為研究對象，回顧性分析其臨床資料。所有入選對象APACHE-Ⅱ評分>16分。其中男58例，女54例，年齡21～78歲，平均（63.8±18.4）歲。其中給予早期腸內營養的患者40例，男21例，女19例，為腸內營養組，平均年齡（67.5±20.7）歲；早期給予腸外營養的患者33例，男17例，女16例，為腸外營養組，平均年齡（64.8±21.1）歲；混合營養的患者39例，男20例，女19例，為混合營養組，平均年齡（63.6±20.3）歲。另外選擇未進行早期足量營養治療，而單采用經口進食的患者30例為對照組，其中男16例，女14例，平均年齡（61.9±18.8）歲。四組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1腸內營養 患者入院后24～28 h內即給予腸內營養混懸液，配方中富含膳食纖維以保證大便通暢。采用鼻飼營養法，營養泵勻速滴入，并使用加溫器加溫。根據患者情況確定初始量，隨后根據患者接受腸內營養后的反應情況逐漸加量，直至每天達到（25～30） kcal/kg。

1.2.2腸外營養 在入院后24～48 h即給予腸外營養液。腸外全營養液（TNA）的配置由專職人在層流裝置中無菌情況下一次配置完成，所有營養成分按比例配置，加入腸外營養輸液袋中。非蛋白熱量供給每天（25～30） kcal/kg。營養液由輸液泵經中心靜脈導管輸入。營養制劑包括20%～30%脂肪乳劑、復方氨基酸注射液、10%葡萄糖注射液、氯化鉀液、10%的氯化鈉液、脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素及甘油磷酸等。

1.2.3混合營養 患者入院后因不具備腸內營養條件，在入院后24～48 h先進行腸外營養，隨后根據患者胃腸功能情況，逐漸過渡到腸內營養。過度期每天腸內營養和腸外營養非蛋白熱量總量為（25～30） kcal/kg。

1.2.4對照組 對照組患者未能早期給予營養支持治療，根據患者情況單純經口進食給予營養，每天營養攝入不定。

1.3 觀察指標

生化指標采用西門子生化儀進行檢測，免疫指標采用流式細胞儀進行檢測。分別比較營養支持前和治療10 d后各重要臟器功能、營養指標、免疫功能指標等。重要臟器功能包括ALT（谷丙轉氨酶）、Cr（肌酐）、TNT（血肌鈣蛋白）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、嘔吐物潛血實驗等，營養指標包括血白蛋白、總蛋白、前白蛋白等，免疫功能指標包括IgA、IgM、IgG、淋巴細胞總數、T細胞亞群中CD3和CD4百分比以及CD3/CD4的比值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗或者F檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同營養方式對重要臟器功能的影響

腸內營養組、腸外營養組、混合營養組治療前后ALT、Cr、CK-MB、TNT組內比較沒有差異（P > 0.05）。但對照組在治療后以上各項指標均顯著升高（P < 0.05）。治療后腸內營養組、腸外營養組、混合營養組以上各指標也顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2營養狀況指標分析

腸內營養組、腸外營養組、混合營養組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白在治療前后組內比較均顯著升高（P均<0.05），在治療后，三組營養支持組各營養指標也顯著高于對照組（P均<0.05）。見表2。

表2 營養狀況指標分析（x±s， g/L）

2.3不同營養方式對免疫指標的影響分析

2.3.1不同營養方式對血淋巴細胞總數和T細胞亞群的影響 腸內營養組、腸外營養組、混合喂養組治療前后組內比較，TLC、CD4、CD4/CD8均顯著升高，組間治療后比較，三組也顯著高于對照組（P均<0.05）。見表3。

2.3.2不同營養方法對免疫球蛋白的影響 腸內營養和混合喂養患者IgG在治療前后組內比較有顯著差異，治療后較治療前顯著升高（P < 0.05）。腸內營養組和混合喂養組治療后IgG水平也顯著高于腸外營養組和對照組（P < 0.05）。IgA和IgM組內和組間比較差異均不顯著（P > 0.05）。見表4。

3討論

營養支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據營養學原理采取的膳食營養措施，又稱治療營養。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營養。營養支持是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發生的重要措施。臨床危重癥患者多表現為全身炎癥反應，適當的炎癥反應對機體有一定的益處，但是嚴重持續性的炎癥反應可導致脂肪、糖、蛋白質三大物質代謝紊亂，從而導致負氮平衡，急性蛋白質營養不良等情況，進一步影響患者的免疫功能，甚至導致多臟器功能障礙[3，4]。危重癥患者處于應激狀態，應激激素導致分解代謝增加，患者出現基礎代謝率高、能量消耗增加的狀況，表現為負氮平衡。研究顯示機體蛋白質代謝的變化與損傷的嚴重程度有關。危重癥患者常常血糖升高，這可能與應激有關，應激可導致糖原分解或者糖異生增加[5，6]。研究發現，代謝亢進患者的葡萄糖生成和利用均有增加。一方面危重癥患者的應激導致升血糖激素分泌增加，另一方面危重癥患者會出現胰島素抵抗。因此，在目前營養支持中都強調加用胰島素控制血糖。將血糖控制在合適的水平能改善危重癥患者的預后，縮短使用呼吸機通氣和在ICU治療的時間，降低MODS發生率和病死率。危重癥患者應激激素能夠促進脂肪分解代謝增加，導致血中游離脂肪酸以及甘油三酯水平升高。而嚴重感染的患者血漿中游離脂肪酸反而減少，主要是與運輸載體——血漿白蛋白下降有關。脂肪是危重癥患者主要的能源物質抑制，因此，補充充足的脂肪在危重癥患者營養支持中具有重要的意義。

臨床上營養不良包括純蛋白熱量性營養不良，與炎癥反應無關。機體通過動用儲存的能源調節熱量攝入不足以提供必需的熱量，最基本的熱量來源是游離脂肪酸，而游離脂肪酸來自脂肪。低白蛋白血癥營養不良多見于危重癥患者，與系統性炎癥反應有關，同時伴隨食物攝入減少，此時機體代謝由內源性介質協同作用調節，包括細胞因子、激素等。發生系統性炎癥反應時抗利尿激素和醛固酮釋放增加導致基礎代謝率升高、水鈉潴留、微量元素再分布、胰島素抵抗。危重癥患者主要動用外圍組織的能量以供給重要臟器、免疫系統等的能量需求。

營養支持是危重癥患者綜合治療中的重要組成部分，對改善患者的營養狀況，提高患者的免疫功能具有重要的意義，更關系到患者的預后[7，8]。腸內營養和腸外營養是臨床上營養支持的兩種主要方式。危重癥患者機體蛋白質分解代謝增加，外源性營養支持可以有效增加蛋白質的合成，從而改善負氮平衡。

腸內營養（enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。其決定于時間長短、精神狀態與胃腸道功能。腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入以包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸外營養（parenteralnutrition，PN）是以靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養（totalparenteralnutrtion，TPN）。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷愈合，幼兒可以繼續生長、發育。

在本次研究中，早期進行腸內營養或者腸外營養均能達到較好的效果，早期腸內營養和腸外營養組治療前后肝功能、腎功能、心肌功能等相關指標沒有明顯變化，而營養相關指標均有顯著升高，免疫指標中總淋巴細胞、CD4、CD4/CD8也有顯著升高，說明早期進行腸內營養或者腸外營養均能改善患者的營養狀況，并能提高細胞免疫功能。腸黏膜除了有消化吸收作用外，還有內分泌、免疫功能等。在本次調查中，腸內營養以及混合喂養治療后IgG有明顯升高，并且優于腸外營養。說明盡早根據情況給予腸內營養，能夠保護黏膜屏障的完整性，提高體液免疫功能，還能夠防止菌群失調等。過去危重癥的救治中認為應該讓腸道得到充足的休息，待穩定后再開始腸內營養，但有研究顯示，早期未及時給予腸內營養的患者加重了腸道黏膜上皮細胞的死亡，更容易導致黏膜屏障的破壞，導致腸源性高代謝，最終導致MODS。早期給予腸內營養能改善黏膜血液循環，保護黏膜的完整，從而預防應激性潰瘍和菌群失調。另外，早期腸內營養也可以中和胃酸，減少胃酸對胃黏膜的刺激，降低應激性潰瘍的發生幾率。

危重癥患者高代謝狀態導致脂肪酸、必需氨基酸、微量元素缺乏，進而導致免疫功能下降，TLC總數下降。本次研究顯示營養支持可提高患者的免疫功能，而根據情況盡早給予腸內營養支持較單純腸外營養支持效果更明顯。腸內營養維護了腸道的淋巴組織功能，保護了黏膜的完整性，提高T淋巴細胞對有絲分裂原的反應性，調節細胞因子等。腸外營養能夠提供熱量，減輕對重要臟器的損傷，改善營養狀況，提高營養相關的指標水平，但也存在缺陷，長期的腸外營養導致胃腸功能下降，破壞腸黏膜屏障功能，導致腸道內細菌以及毒素侵入血液和組織中，導致內毒素血癥，并激活炎性細胞，增加炎性介質釋放，這可加重腸黏膜屏障功能的破壞，甚至導致全身炎癥反應。

但是不管腸內營養還是腸外營養均存在各自的缺陷。大量的胃內營養可以增加患者呼吸機相關性肺炎和誤吸的危險。胃腸外營養可導致胃黏膜萎縮、過度喂養、高血糖，增加感染并發癥發生等。因此臨床應用應根據患者情況，選擇合適的營養方式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-07-16）