膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴重度及預后的關系

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴重度及預后的相關性。 方法 將2009年5月～2012年5月入住我院有完整臨床資料的膿毒癥患者126例分成死亡組（A組，n=35）和存活組（B組，n=91），分析比較兩組患者主要肝功能指標的差異及主要肝功能指標異常與病情嚴重度（APACHE-Ⅲ評分）的關系。同時，根據APACHE-Ⅲ評分的三分位數分為Ⅰ組（n=16）、Ⅱ組（n=83）和Ⅲ組（n=27），分析比較不同分值組間肝功能主要指標的差異性。 結果 ①死亡組患者與肝功能相關的主要指標：死亡組的總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）明顯高于存活組（P < 0.01），而白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）明顯低于存活組（P < 0.01）。②APACHE-Ⅲ評分Ⅲ組的TBIL、ALT、AST、TBA高于Ⅰ、Ⅱ組（P < 0.01），而Ⅲ組的ALB、CHE低于Ⅰ、Ⅱ組（P < 0.01）。③APACHE-Ⅲ評分與TBIL、ALT、AST、TBA呈正相關（P < 0.01），與ALB、CHE呈負相關（P < 0.01）。 結論 與肝功能相關的主要指標ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA的檢測對判斷膿毒癥患者的預后及評估病情嚴重度有一定指導意義。

[關鍵詞] 膿毒癥；血清白蛋白；總膽紅素；谷丙轉氨酶；谷草轉氨酶；血清膽堿酯酶；總膽汁酸；APACHE-Ⅲ評分；預后

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0031-03

膿毒癥是一種感染引起的重癥全身炎癥反應失控狀態，常可引起多器官功能衰竭綜合征，肝功能損害便是其中之一[1]。研究發現[2，3]，肝臟是全身物質能量代謝中心及最重要的靶器官之一，故膿毒癥過程中易合并肝功能不全。本文通過觀察膿毒癥患者肝功能的變化，探討其與病情嚴重程度及預后的關系，為膿毒癥的預防和治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續選擇2009年5月～2012年5月在我院住院治療的有完整病例資料的膿毒癥患者共126例，其中男76例，年齡34～89歲，平均（68±11.2）歲；女50例，年齡36～85歲，平均（64±12.8）歲。入選標準：全部患者均符合“2001年危重病醫學會、歐洲危重病醫學會、美國胸科醫師協會、美國胸科學會/外科感染學會關于全身性感染定義國際會議”[4]所制定的膿毒癥診斷標準（ACCP/SCCM2001），而臟器功能不全的評價根據Marshall標準（1995）[5]。排除標準：既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸以及本次住院因急性肝功能障礙或慢性肝功能障礙急性發作者。分組標準：根據患者住院期間的預后情況，分成死亡組（A組，n=35）和存活組（B組，n=91）。

1.2 研究方法

全部患者于入院后即刻抽取外周靜脈血檢測白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）。同時，全部患者取入院后24 h內最差的臨床指標進行APACHE-Ⅲ評分，根據APACHE-Ⅲ評分的三分位數將患者分成3組：Ⅰ組（n = 16）：評分<20分，為低分組；Ⅱ組（n = 83）：評分21～40分，為中分組；Ⅲ組（n = 27）：評分>40分，為高分組。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件分析。所有計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用LSD-t法，三組比較使用ANOVn，相關性分析采用Pearson相關分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡組與存活組患者肝功能指標分析

兩組患者比較，死亡組的TBIL、ALT、AST、TBA高于存活組，而ALB、CHE低于存活組，兩組指標間差異有統計學意義（P < 0.01）。見表1。

表1 死亡組與存活組肝功能指標的比較（x±s）

2.2 不同APACHE-Ⅲ評分組與肝功能異常比較

Ⅲ組的TBIL、ALT、AST、TBA高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統計學意義（P < 0.05）；而Ⅲ組的ALB、CHE低于Ⅰ、Ⅱ組，差異亦有統計學意義（P < 0.05）；但PA、GGT三組間比較，差異無統計學意義。見表2。

2.3 指標間相關性分析

APACHE-Ⅲ評分與TBIL、ALT、AST、TBA呈正相關（P < 0.01），與ALB、CHE呈負相關（P < 0.01）。見表3。

表3 肝功能指標與APACHE-Ⅲ評分相關性分析

3 討論

膿毒癥是目前急危重患者的主要死亡原因之一。其中，肝臟在膿毒癥向多器官衰竭轉化過程中承擔了主要角色[6]。Szabo等[7]認為，肝功能障礙的發生與細菌易位、內毒素激活有關，在全身炎癥反應中起到重要的作用。急性肝損傷可以發生在膿毒癥的任何階段，肝細胞功能喪失極易誘發多器官功能障礙綜合征。若能在膿毒癥患者中早期發現肝功能改變并進行動態監測，對于判斷病情嚴重度有一定價值，更有利于指導治療。

在本資料中，通過死亡組與存活組肝功能指標對比，可以看出死亡組患者存在較低ALB，且隨著病情進一步加重，ALB的變化程度更突出。膿毒癥患者低ALB預示患者的死亡率明顯增高。而Gatta等[8]研究亦表明，低白蛋白血癥是影響膿毒癥患者預后的重要因素之一。Peiris等[9]研究發現，如果患者體內白蛋白明顯下降，將會提示病情可能進一步惡化和預后不良。可能的發生機制是：①機體過度炎癥反應導致肝臟枯否細胞釋放氧自由基、前列腺素等抑制白蛋白的合成；②機體炎癥激活急性時相使肝白蛋白合成減少，還促進蛋白消耗、分解，并抑制食欲，從而導致低白蛋白血癥。

Levinson等[6]認為，血清膽紅素和膽汁酸是膿毒癥患者肝臟受損的敏感學指標。本組資料中，死亡組的TBIL和TBA均較存活組明顯增高，且隨著病情加重，升高幅度進一步增大。可能與下列因素有關：①機體內血清內毒素直接侵犯或通過誘導包括白介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質間接破壞肝細胞及毛細膽管的攝取、排泌功能，導致肝內膽汁淤積，發生TBIL和TBA升高；②由于肝細胞缺血缺氧，合成和攝取膽紅素、膽汁酸能力下降，一旦肝內膽管炎癥、膽管壁增厚，可引起膽汁黏稠淤積，排泄受阻，則導致TBIL和TBA升高。

本研究發現，膿毒癥時患者ALT、AST升高較常見，且升高程度與病情嚴重度有關，血清ALT、AST升高的越明顯，一定程度上提示病情越嚴重。最近的研究[2，10]顯示：患者血清ALT、AST升高反映肝細胞受損，其增高程度與病情嚴重程度密切相關。可能出現因素：①肝細胞受損，肝細胞膜通透性增加，胞質內酶釋放入血漿，ALT、AST升高；②膿毒癥時，內毒素致肝細胞線粒體功能障礙和超微結構損傷，肝細胞凋亡，氨甲酰磷酸合酶（CPS-1）釋放增多，致ALT、AST明顯增加[11]。

本研究顯示，膿毒癥患者存在不同程度血清CHE降低，尤其死亡組血清CHE下降明顯。Chiarla等[12]研究提示，血清膽堿酯酶是膿毒癥患者預后不良的重要指標之一，低水平CHE往往預示該患者的病情危重。分析可能的原因：肝細胞合成的CHE主要是丁酰膽堿酯酶，其為一種糖蛋白，以多種同工酶形式存在體內，主要存在中樞神經系統白質、血清、肝臟、腸黏膜下層和一些腺體，血清CHE半衰期短，當機體出現過度炎癥反應，肝細胞發生變性、壞死，嚴重影響上述物質的合成，且隨受損程度的加重而下降明顯。

Wanger等[13]研究證實，APACHE-Ⅲ評分與患者的死亡率呈正相關，其分值越高，病情越重，預后越差，死亡風險越大。本組病例將APACHE-Ⅲ評分作為標準，通過比較不同APACHE-Ⅲ評分分值組間肝功能主要指標，發現高分組、中分組和低分組組間ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA差異有統計學意義（P < 0.05），且隨著APACHE-Ⅲ評分的分值升高，TBIL、ALT、AST、TBA明顯升高，而ALB、CHE則明顯下降，這可能與膿毒癥患者隨著病情發展，機體內毒素過度釋放、嚴重炎癥反應、免疫調節紊亂致不同程度肝臟損害有關。本文亦顯示，APACHE-Ⅲ評分與TBIL、AST、TBA呈正相關（P < 0.01），與ALB、CHE呈負相關（P < 0.01），提示膿毒癥發生時ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA可以提前評估病情的嚴重程度。

綜上所述，ALB、TBIL、ALT、AST、CHE和TBA與膿毒癥患者的病情嚴重程度和預后密切相關。肝臟不僅是膿毒癥的靶器官，同時在膿毒癥發展過程中起著重要的作用，如果早期加強對肝臟主要功能指標的監測，這對于提早預測膿毒癥患者病情發展和預后具有十分重要的意義，并可相應地早期制定防治措施。

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（收稿日期：2013-07-30）